Dringende nood aan krijtlijnen voor behandeling
Reumatoïde artritis Als jonge reumatoloog werpt dr. Kristof Thevissen (Reumacentrum Genk, dienst reumatologie, ziekenhuis Oost-Limburg, Genk) een kritische blik op de praktijkvoering binnen zijn specialisme. Vooral instrumenten voor een maximale, gerichte personalisering van de medicamenteuze behandeling ontbreken.
Een aanzienlijk aanbod aan geneesmiddelen staat momenteel ter beschikking voor het behandelen van patiënten met reumatoïde artritis. "Maar eigenlijk volgen we altijd hetzelfde algoritme", stelt dr. Thevissen vast.
"We starten met methotrexaat. Als dat niet het gewenste resultaat oplevert, stappen we over op een andere klassieke DMARD. De volgende optie is een biological of een JAK-remmer. Welke keuze men maakt uit die modernere geneesmiddelen, hangt af van de voorkeuren van de patiënt en de arts. Bij iemand die veel met het vliegtuig reist of prikangst heeft, bijvoorbeeld, zullen we opteren voor een middel dat met lange tussenpozen kan worden toegediend. Of voor een oraal middel. Bij een vrouw met kinderwens nemen we een molecule die niet door de placenta dringt. En als arts geven we de voorkeur aan een middel dat we goed kennen, om te kunnen anticiperen op het effect en de mogelijke bijwerkingen. Maar daar blijft het bij. Criteria om te voorspellen of een behandeling bij een bepaalde patiënt zal aanslaan, hebben we niet."
Mogelijk blijkt in de toekomst dat beïnvloeding van het darmmicrobioom met probiotica of - radicaler - met stoelgangtransplantatie kan bijdragen tot de behandeling van reumatoïde artritis
Window of opportunity
In het licht van de huidige opvattingen is het nochtans des te belangrijker om voor iedere patiënt zo snel mogelijk de juiste molecule te vinden. Men gaat er immers van uit dat er bij reumatoïde artritis een window of opportunity bestaat: remissie kan het gemakkelijkst bereikt worden als men in een vroegtijdig stadium krachtig behandelt.
"Een interpellerend concept", stemt Kristof Thevissen in. "Als jonge reumatoloog worstel ik met de gedachte dat we soms een behandeling moeten opstarten bij patiënten van 30 of 35 jaar. Rekening houdend met een levensverwachting van 80 tot 85 jaar houdt dat in dat die mensen 50 jaar lang medicatie zullen moeten krijgen. Vijftig jaar biologicals, is dat veilig? Niemand kan het zeggen, want we hebben nog geen patiënten die zo lang onder biologicals geleefd hebben. De langste studies tot op heden lopen over een tijdspanne van zowat 20 jaar. In afwachting van meer zekerheid lijkt het veilig om de behandelingsperioden zo kort mogelijk te houden. We moeten dus voor iedere patiënt zo snel mogelijk de juiste hit vinden."
En dan is er het risico op complicaties. "Als een patiënt een ernstige complicatie ontwikkelt en je hebt als arts een geneesmiddel voorgeschreven, dan wil je in eer en geweten kunnen zeggen dat dat voor die patiënt de beste keuze was, gebaseerd op feiten, anders voel je je des te meer schuldig daarover. Daarom moeten artsen kunnen beschikken over een systeem van objectieve criteria. Dat iemand door gebruik van medicatie een ernstige complicatie oploopt, is al leed genoeg."
Microbioom
Biologische merkers kunnen hier ongetwijfeld een bijdrage leveren. De reumafactor en anti-CCP helpen bij de diagnose en hebben een prognostische betekenis. Maar dr. Thevissen denkt dat in de toekomst nieuwe biomarkers zullen worden geïdentificeerd die het klinisch beeld van reumatoïde artritis terugvoeren op uiteenlopende pathofysiologische mechanismen, elk met een preferentiële medicamenteuze behandeling.
Een bijzondere biologische merker die steeds meer onder de aandacht komt, is de darmflora. De Genkse reumatoloog ziet er wat in: "We weten dat het microbioom van de darm bij patiënten met artritis verschilt van wat men ziet in een controlepopulatie. Het komt er in eerste instantie op aan hier oorzaak en gevolg van elkaar te onderscheiden. Maar mogelijk blijkt in de toekomst dat beïnvloeding van het darmmicrobioom met probiotica of - radicaler - met stoelgangtransplantatie kan bijdragen tot de behandeling van reumatoïde artritis. Of dat dit misschien zelfs zal volstaan op zich om de ziekte onder controle te krijgen. Ik verwacht dat het onderzoek in de toekomst hierop zal inzetten. In ieder geval kunnen we hopen dat de samenstelling van het microbioom een criterium wordt om patiënten te categoriseren en ons de weg te wijzen naar de meest doeltreffende medicamenteuze behandeling, naar gepersonaliseerde geneeskunde."
Wetenschappers en wetgevers moeten hier wel de handen in elkaar slaan: "Als we vanuit wetenschappelijk standpunt de match hebben kunnen maken tussen patiëntprofiel en geneesmiddel, moeten de terugbetalingscriteria worden aangepast. Terugbetaling mag geen obstakel zijn als je weet dat je voor je patiënt de juiste keuze aan het maken bent."
Ziekteactiviteit
Ook de beoordeling van de ziekte-activiteit gaat volgens Kristof Thevissen kort door de bocht: "Na het instellen van een nieuwe behandeling gebruiken we een score om na te gaan of de ziekteactiviteit afneemt. Meestal is dat de DAS28, waarbij we een 28 gewrichten beoordelen op zwelling en pijn en dit combineren met een beoordeling van de ziekte-activiteit door de patiënt en een inflammatoire parameter zoals CRP of sedimentatie. Op basis van de score nemen we onze therapeutische beslissing."
"Maar de vraag rijst of de DAS28 geschikt is voor iedere patiënt. Die score houdt bijvoorbeeld geen rekening met de voetgewrichten, terwijl heel wat patiënten last hebben van actieve synovitis in de teengewrichten, met een weerslag op de activiteiten van het dagelijkse leven. Oplossingen bestaan erin andere ziekte-activiteitsmaten te gebruiken, eventueel op basis van echografie, of te steunen op onze gedegen klinische beoordeling. Een 'ideale' ziekteactiviteitsmaat is er niet, althans niet voor de dagelijkse praktijk, want die verschilt van wat we in studies zien, onder optimaal gecontroleerde omstandigheden."