Biomarkers essentieel in strijd tegen longkanker

De Association francophone Belge d'oncologie thoracique (AFBOT) hield eind 2019 haar jaarlijkse symposium voor thoracale oncologie. BOhN brengt verslag uit van enkele van de presentaties die tijdens het rijke en boeiende symposium werden gegeven. - Tal van biomarkers zoals 'drivers' en biomarkers die de respons op immunotherapie voorspellen, bepalen mee het therapeutische beleid.

15 april 2020

Dr. D'Haene (ULB, Erasmusziekenhuis): "De recente richtlijnen van de Belgian Society of Pathology en de Working Group of Molecular Pathology beschrijven het algoritme voor moleculair onderzoek bij niet-kleincellige longkanker (NSCLC). Eerst moet een adenocarcinoom worden onderscheiden van een spinocellulair carcinoom op grond van de morfologische aspecten en enkele immunohistochemische biomarkers. In geval van een spinocellulair carcinoom moet de PD-L1-expressie worden bepaald, maar er wordt geen moleculair onderzoek aanbevolen tenzij bij jonge patiënten, patiënten die nooit hebben gerookt, of als het biopt te klein is zodat een eventueel adenocarcinoom niet kan worden uitgesloten. In geval van een adenocarcinoom moet je zoeken naar mutaties van EGFR, ALK en ROS1 en moet je de PD-L1-expressie bepalen, zo nodig indien ALK+ of ROS1+ te bevestigen met een ISH (in-situhybridisatie). Dat zijn de frequentste genetische afwijkingen. Als die negatief zijn, kunnen andere moleculaire tests worden overwogen op grond van de resultaten van klinische studies en naargelang er nieuwe geneesmiddelen in de handel worden gebracht. Je moet dan zoeken naar METexon14, een herschikking van RET en NTRK-fusies."

De Commissie Gepersonaliseerde Geneeskunde (ComPerMed), een initiatief van het Kankercentrum, nam dat punt onder de loep. De tests die door het Riziv worden terugbetaald zijn de standaardbiomarkers die door het EMA in die indicatie zijn goedgekeurd (aanbevelingen met bewijskracht van niveau 1 en niveau 2A). Meer experimentele markers, die niet door het Riziv worden terugbetaald, hebben een bewijskracht niveau 2B of 3. Bij een roker met een spinocellulair carcinoom wordt enkel de PD-L1-expressie bepaald.

Bij een niet-roker wordt het algoritme voor een adenocarcinoom gevolgd. Dat algoritme stelt een panel van tests voor met vooral detectie van mutaties van EGFR, KRAS, ALK, ROS1 en NTRK. Tegelijk of daarna wordt de PD-L1-expressie bepaald. Indien ALK+ of ROS1+, moet dat resultaat worden bevestigd met een ISH. Als de tumor toeneemt tijdens een gerichte behandeling, moet een nieuwe biopsie worden uitgevoerd, ongeacht het type kanker, om mutaties op te sporen die resistentie tegen de behandeling veroorzaken (bijv. T790M-mutatie van het EGFR-gen).

TMB

Je kan nog andere tests aanvragen, maar die tests worden niet door het Riziv terugbetaald: duplicatie van het MET-gen, herschikking van RET en de TMB (Tumor Mutational Burden). Meer informatie is te vinden in de laatste update van de Amerikaanse richtlijnen. 1

De TMB is een biomarker die de respons op immunotherapie voorspelt, maar die heeft tegenstrijdige resultaten opgeleverd. De TMB geeft het aantal mutaties in het genoom van de kankercellen weer, maar moet nog worden gevalideerd op klinisch en technologisch vlak, vooral met het oog op een standaardisering.

Dr. D'Haene is tevreden met de nieuwe terugbetalingen in hoofdstuk VIII (voor geneesmiddelen) en 33ter (voor biomarkers). Geneesmiddelen en de daarmee overeenstemmende biomarkers worden nu gezamenlijk geëvalueerd door de terugbetalingscommissie. De terugbetaling staat nu vermeld in twee lijsten (geneesmiddel, biomarker) in eenzelfde Koninklijk Besluit. Een aanwinst is ook de NGS-conventie, die de DNA-analyse terugbetaalt bij 20.000 kankerpatiënten per jaar.