Aanwinsten op gebied van prostaatkanker in 2019
PROSTAATKANKER We hebben een gesprek gehad met professor Roumeguère, diensthoofd urologie in het Erasmusziekenhuis, over belangrijke hordes die in 2019 werden genomen en die weer nieuwe vragen oproepen op klinisch en economisch vlak. Samenvatting van een boeiend gesprek.
Het nut van de nieuwe androgeenantagonisten bij castratieresistente niet-gemetastaseerde prostaatkanker werd bewezen. Als het PSA-gehalte na een eerstelijnshormoontherapie (LH-RH-agonist of -antagonist) weer sterk stijgt (PSA-verdubbelingstijd van 10 of zelfs maar 6 maanden) en als de testosteronconcentratie onmeetbaar laag blijft, is er een hoog risico op metastasering met alle gevolgen van dien, vooral in geval van botmetastasen.
We hebben er dus alle belang bij om metastasen tegen te gaan. Dat was het geval met enzalutamide en apalutamide (in België niet te verkrijgen), in respectievelijk de PROSPER-studie en de SPARTAN-studie, die in 2018 werden gepubliceerd, en met darolutamide (nog niet te verkrijgen) in de ARAMIS-studie, die in 2019 werd gepubliceerd.
De nieuwe androgeenantagonisten verlagen de incidentie van optreden van metastasen met 40-60%. Na een follow-up van twee tot vier jaar is de overleving veeleer beter en bovendien blijft de levenskwaliteit van de patiënt gevrijwaard. Het veiligheidsprofiel van de drie geneesmiddelen verschilt wat. Apalutamide veroorzaakt meer huiduitslag, enzalutamide veroorzaakt meer asthenie (en zeer zelden epilepsieaanvallen) en darolutamide, dat niet door de bloed-hersenbarrière gaat, zou het risico op cognitieve stoornissen, vallen en fracturen kunnen verlagen.
Deze geneesmiddelen zijn echter duur. De fase 3-studies die met die geneesmiddelen werden uitgevoerd, zijn bovendien gebaseerd op de klassieke beeldvormingsonderzoeken (botscintigrafie, CT-scan van de thorax en het abdomen). In België worden echter veel gevoeligere onderzoeken aangevraagd zoals een PSMA-PET-scan. Het zou dus best kunnen dat een zeer hoog percentage van de patiënten die in de studies werden opgenomen, toch metastasen had. In 2020 zal duidelijk moeten worden wat de waarde van de nieuwe geneesmiddelen is en welke beeldvormingsonderzoeken we moeten aanvragen.
Meer mogelijkheden
Voor prostaatkanker met metastasen op het ogenblik dat de diagnose wordt gesteld, zijn nu meer mogelijkheden voorhanden. Sinds de studies CHAARTED en LATITUDE weten we dat respectievelijk docetaxel en abirateron in combinatie met een androgeendeprivatietherapie de progressievrije overleving en de totale overleving verbeteren, docetaxel in geval van veel metastasen en abirateron bij patiënten die een hoog risico lopen. In 2019 werden vier studies ad hoc gepubliceerd.
In de STAMPEDE-studie is docetaxel ook nuttig gebleken bij patiënten met weinig metastasen. In de studies ARCHES en ENZAMET verbeterde enzalutamide de progressievrije overleving sterk (de totale overleving kon nog niet worden berekend) en in de TITAN-studie tot slot verbeterde apalutamide de overleving zonder radiologische verergering bij patiënten met een laag of een hoog risico (met minstens twee van de volgende criteria: gleasonscore ? 8, bestaan van viscerale metastasen, minstens twee botmetastasen).
Zodra die verschillende geneesmiddelen worden terugbetaald, zullen we dus een ruime keuze hebben.
Negatieve studies, maar toch niet helemaal
Loont het de moeite de primaire tumor bij patiënten die al metastasen vertonen op het ogenblik dat de diagnose wordt gesteld, te behandelen met radiotherapie? Volgens de studies HORRAD en STAMPEDE niet, ook al stijgt de totale overleving duidelijk als er minder dan vijf metastasen zijn. Dat is overigens wat al vaak in de klinische praktijk wordt gedaan: bestraling van de primaire tumor in geval van weinig metastasen.
Gaat die redenering ook op voor patiënten die een radicale prostatectomie hebben ondergaan? Het antwoord op die vraag is nog niet bekend. Er lopen enkele studies ad hoc, waaronder de LOMP-studie in België.
Een hormoontherapie heeft bijwerkingen op het hart- en vaatstelsel, de spieren en het skelet. Kunnen we bij patiënten met weinig metastasen die systemische behandeling uitstellen dankzij stereotactische radiotherapie van metastasen (over het algemeen met een korte androgeendeprivatietherapie)? Ook het antwoord op die vraag moeten we schuldig blijven. Dat wordt momenteel onderzocht door een groep van Gent.
Perspectieven voor 2020
We beschikken nu over meerdere nieuwe therapeutische opties. Nu moeten we die nieuwe geneesmiddelen goed positioneren en moeten we ze leren voorschrijven bij de 'juiste' patiënten. Wat is de rol van nieuwe beeldvormingstechnieken? Welke rol spelen ze in therapeutische algoritmes? Ook moeten we letten op eventuele bijwerkingen en moeten we rekening houden met de budgettaire gevolgen voor de gemeenschap.
Professor Roumeguère erkent dat in België veel geneesmiddelen worden terugbetaald bij de behandeling van prostaatkanker, maar betreurt dat sequencingtechnieken (NGS, opsporing van mutaties, microsatellietinstabiliteit, PD-L1-expressie ....) niet worden terugbetaald. Prognostische en voorspellende biomarkers zijn nochtans zeker nuttig als je weet dat PARP-remmers (olaparib) effectief zijn in geval van BRCA-mutaties en dat PD-1-en PD-L1-antagonisten doeltreffend zijn bij bepaalde agressieve, gemetastaseerde kankers. Helaas vallen die onderzoeken maar al te vaak ten laste van het ziekenhuis zelf en worden ze daarom enkel aangevraagd bij zeer geselecteerde patiënten (jonge patiënten, patiënten die al bij de diagnose metastasen vertonen, zeer agressieve, ongedifferentieerde tumor met een hoge gleasonscore, familiaire voorgeschiedenis).
