ALL bij volwassenen: classificatie en prognostische klinische factoren

HEMATOLOGIE Acute lymfatische leukemie (ALL) is de op een na frequentste vorm van acute leukemie bij volwassenen. Een ALL wordt veroorzaakt door chromosomale afwijkingen en mutaties van genen die meespelen bij de differentiatie en de vermenigvuldiging van de lymfoïde precursorcellen. Bij volwassenen ontstaat 75% van de gevallen van ALL uit B-celprecursoren en de rest uit T-celprecursoren.

18 december 2019

Een eerste poging tot classificatie van ALL was gebaseerd op de morfologische criteria van Amerikaanse, Britse en Franse vorsers, waarbij ALL in drie subtypes werd ingedeeld (L1, L2 en L3) op grond van de grootte van de cel, het cytoplasma, de nucleoli, de vacuolisatie en de basofilie.

In 1997 heeft de Wereldgezondheidsorganisatie een samengestelde classificatie voorgesteld die rekening hield met de vorm en het cytogenetische profiel van de leukemische blasten. ALL werd daarbij ingedeeld in drie types: B-cel-ALL, T-cel-ALL en burkittleukemie. Die classificatie werd in 2008 herzien, waarbij burkittleukemie werd weggelaten (een burkittleukemie werd niet meer gezien als een entiteit die verschilde van het burkittlymfoom) en waarbij B-cel-ALL werd ingedeeld in twee subtypes: B-ALL met recurrente genetische afwijkingen en niet anders gepreciseerde B-cel-ALL.

B-cel-ALL met recurrente genetische afwijkingen werd verder geclassificeerd volgens de specifieke chromosomale herschikking. In 2016 werden twee nieuwe 'voorlopige' entiteiten toegevoegd aan de lijst met recurrente genetische afwijkingen en werd hypodiploïdie gedefinieerd als hetzij zwakke hypodiploïdie hetzij hypodiploïdie met een mutatie van het TP53-gen. B-cel-ALL is goed voor ongeveer 75% van de gevallen van ALL bij volwassenen. T-cel-ALL is goed voor de resterende gevallen.

Prognostische klinische factoren

Een precieze evaluatie van de prognose is essentieel bij de behandeling van ALL. Naargelang van het risiconiveau kan de arts nagaan wat de optimale eerstelijnstherapie is en wanneer een allotransplantatie van stamcellen kan worden overwogen. Historisch werden de patiënten gestratificeerd op grond van de leeftijd en het aantal witte bloedcellen op het ogenblik dat de diagnose werd gesteld. De prognose verslechtert met de leeftijd. De resultaten zijn bijzonder slecht bij 60-plussers: de langetermijnoverleving bedraagt slechts 10-15%.

De leeftijd valt minstens gedeeltelijk samen met de andere prognostische factoren. Bejaarde patiënten vertonen immers vaker een biologisch ongunstige ziekte (bijv. philadelphiachromosoompositief, hypodiploïdie en complex karyotype), vertonen meer comorbiditeit en verdragen de standaardchemotherapieschema's minder goed. Maar toch hangt de behandeling ook af van de leeftijd.

In de MRC UKALL XII/ECOG E2993-studie, de grootste prospectieve studie die ooit werd uitgevoerd om na te gaan wat de optimale behandeling is, werd een significant verschil in ziektevrije overleving (DFS) en totale overleving vastgesteld volgens de leeftijd (afbreekwaarde 35 jaar bij een philadelphiachromosoomnegatieve leukemie). In die studie werd ook aangetoond dat een leukocytose op het ogenblik van de diagnose (namelijk > 30 × 109 bij B-ALL en > 100 x 109 bij T-ALL) een onafhankelijke voorspeller van de DFS en de totale overleving is.

Op grond van die resultaten zou een philadelphiachromosoomnegatieve ALL als volgt kunnen worden ingedeeld: laag risico (geen risicofactor te oordelen naar de leeftijd en het aantal witte bloedcellen), matig risico (leeftijd hoger dan 35 jaar of hoog aantal witte bloedcellen) en hoog risico (leeftijd hoger dan 35 jaar en hoog aantal witte bloedcellen). De totale vijfjaarsoverleving bedroeg respectievelijk 55%, 34% en 5%.