Boeiende vooruitzichten binnen de radiotherapie
RADIOTHERAPIE Een gesprek met prof. dr. Piet Ost, kliniekhoofd van de dienst radiotherapie in het UZ Gent. Op de vraag naar belangrijke verwezenlijkingen binnen het radiotherapeutisch domein verwijst prof. Ost naar een aantal topics waar de rol van de radiotherapie de laatste jaren ernstig is gewijzigd.
In eerste instantie moet daarbij gedacht worden aan het veld van de oligometastasen, wanneer patiënten dus een beperkt aantal uitzaaiingen hebben. Vorig jaar verschenen in de Lancet de resultaten van de SABR-COMET fase II-studie waar bij patiënten met een oligometastatische kanker de standaardbehandeling vergeleken werd met dezelfde behandeling samen met een stereotactische ablatieve radiotherapie van de metastasen.
De studie heeft een overlevingsvoordeel aangetoond, weliswaar in fase II. Het is trouwens voor het eerst dat een dergelijk overlevingsvoordeel wordt gezien bij het bestralen van metastasen, al is dat natuurlijk nog geen signaal om nu meteen maar alle metastasen te gaan bestralen. Dit resultaat kan volgens prof. Ost wel leiden naar een verandering in de gedachtegang rond de behandeling van een gemetastaseerd carcinoom.
Was het zo dat vroeger bij de diagnose van metastatische ziekte onmiddellijk werd overgegaan naar systeemtherapie, dan kunnen we nu in gerichte fase III-studies nagaan of het toevoegen van radiotherapie aan die systemische behandeling zinvol is. Eén van de problemen die zich hierbij stelt is dat er tot op heden nog geen universele definitie is van het ideale aantal metastasen om nog te kunnen spreken van een oligometastatische ziekte.
In die zin lopen er momenteel in Canada twee fase III-studies. In de eerste studie wordt de grens op 3 metastasen gelegd; de andere studie bekijkt het effect van radiotherapie op 4 tot 10 metastasen. Een bijkomende vraag die zich volgens prof. Ost nog stelt is wat de ideale beeldvorming is en of die ook verschilt per tumortype. Moeten we bijvoorbeeld bij een prostaatcarcinoom spreken van oligometastasen gebaseerd op een botscan en CT-scan of eerder op basis van een PSMA PET-scan?
Sequentie
Prof. Ost belichtte ook een tweede aspect, met name de combinatie van radiotherapie met immunotherapie waarbij de sequentie een cruciale rol speelt. Recent zijn er een aantal fase II-studies gerapporteerd. Pembro-RT is een dergelijke gerandomiseerde fase II-studie bij het longcarcinoom, die er wel beloftevol uitziet maar die door een te ambitieuze inschatting van de effectgrootte zijn primaire doelstelling niet haalt. Maar als je de curves bekijkt dan merk je wel dat het toevoegen van radiotherapie wel degelijk een verschil geeft.
Prof. Ost meent dan ook dat als dergelijke studies voldoende groot zijn, je mogelijks een overlevingswinst kan aantonen. We moeten ons momenteel zeker ook de vraag stellen wat we moeten doen wanneer patiënten onder immunotherapie progressie vertonen in één of twee letsels. Is het zinvol om die letsels te bestralen? Studies om bovenstaande vragen te beantwoorden zijn momenteel lopend. Momenteel kunnen we wel al stellen dat de combinatie radiotherapie en immunotherapie niet leidt tot bijkomende toxiciteiten.
Less is more
Een belangrijke evolutie binnen de radiotherapie die je volgens prof. Ost over alle tumortypes heen ziet, is het 'less is more'-principe, de hypofractionering en stereotactische bestraling. Dat wil dus zeggen dat we dezelfde of een hogere dosis geven in een kleiner aantal radiotherapiesessies. Zo is vorig jaar in een studie aangetoond dat bij het prostaatcarcinoom een radiotherapeutische behandeling bestaande uit zeven sessies niet-inferieur is aan een radiotherapie gegeven in 39 sessies of meer. Ook bij de bestraling van het borstcarcinoom zien we de laatste jaren dezelfde evolutie. Al enkele jaren weten we dat 15 sessies bestraling volstaan na tumorectomie, en recent is er ook een studie die aantoont dat zelfs 5 sessies niet inferieur zijn op vlak van cosmetisch resultaat.
Recent kwam de MRI lineaire versneller op de markt, wat moet leiden tot een preciezere behandeling van de tumor.
Bij het longcarcinoom weten we ondertussen ook dat als het volume van de primaire longtumor voldoende klein is, er niet meer dan 3 sessies van 20 Gray nodig zijn. Die totale bestralingsintensiteit van 60 Gray ligt echter biologisch veel hoger dan de 70 Gray die vroeger werd bekomen met 35 sessies van 2 Gray. Kortom, we geven momenteel een veel hogere dosis in een minder aantal sessies wat naast een aantal praktische voordelen ook vaak leidt tot minder toxiciteit. Bovendien wordt radiotherapie volgens prof. Ost op die manier ook veel attractiever voor de patiënt.
Behoud van organen
Een volgend topic dat de jongste tijd veel in de aandacht is gekomen bij verschillende tumortypes is dat van de 'organ preservation'. Zo verschenen dit jaar in de Lancet Oncology de resultaten van de fase 2 ORATOR-studie. Deze Canadese studie vergeleek bij orofaryngeale tumoren chirurgie met radiotherapie met aandacht voor de levenskwaliteit in beide armen. De levenskwaliteit van de patiënten die bestraald werden, bleek beter dan van patiënten die geopereerd werden.
We zien dat ondertussen ook bij blaastumoren waar definitieve radiochemotherapie er voor kan zorgen, dat een groot deel van de patiënten niet alleen hun blaas kunnen behouden, maar dat deze ook functioneel blijft. Volgens prof. Ost is de evolutie dan ook duidelijk en moet misschien niet bij iedereen met een blaascarcinoom de blaas verwijderd worden.
Bij de patiënten met een rectumtumor zien we na radiochemotherapie soms een complete respons. Vraag die zich dan opdringt is of een chirurgische verwijdering van de darm nu nog nodig is. Misschien moeten we de chirurgie wel behouden voor wat we de 'salvage setting' noemen, namelijk wanneer er een nieuw lokaal falen zou zijn. Binnen verschillende tumortypes worden dergelijke studies nu opgezet om dit concept te testen. Ook bij prostaatcarcinoom wordt deze denkpiste getest. We weten al lang dat voor laagrisicotumoren radiotherapie en chirurgie equivalent zijn, naast actieve opvolging. In de UK is nu een studie opgestart waarbij beide behandelingsopties vergeleken worden in hoogrisicoprostaatcarcinomen, met levenskwaliteit als primair eindpunt.
Nog accurater
Tenslotte vermeldt prof. Ost ook nog de technologische evolutie binnen de huidige radiotherapie. Recent kwam de MRI lineaire versneller op de markt, een combinatie van een radiotherapieversneller met een diagnostische MRI, wat moet leiden tot een preciezere behandeling van de tumor. Een bijkomend voordeel is dat je telkens het bestralingsplan kunt aanpassen aan de anatomie van de dag. Daardoor kun je nog accurater bestralen, waardoor je een hogere dosis kunt toepassen op de plaats waar dat echt nodig is. Studies die nagaan of deze aanpak een voordeel heeft, zijn momenteel aan de gang. Een dergelijk toestel is momenteel in België nog niet beschikbaar omdat er natuurlijk een vrij hoge investeringskost mee gepaard gaat, maar het is een innovatie die er sowieso zal komen.
Bij de patiënten met een rectumtumor zien we na radiochemotherapie soms een complete respons.