Hoogtepunten in de medische oncologie
MEDISCHE ONCOLOGIE Dr. Philippe Aftimos is hoofd van de eenheid voor klinisch onderzoek van het Jules Bordet Instituut. We hadden met hem een gesprek over nieuwe behandelingsmogelijkheden, vooral bij borstkanker.
Ongeveer 65% van de borstkankers bevat hormoonreceptoren. Hoe behandel je een hormoonreceptorpositieve gemetastaseerde borstkanker?
Dr. Philippe Aftimos: "De hormoontherapie wordt nu gecombineerd met een CDK4/6-remmer (abemaciclib, palbociclib of ribociclib). Die nieuwe gerichte geneesmiddelen worden in België terugbetaald sinds 2018, maar dit jaar (1) werd voor het eerst aangetoond dat die combinatietherapie de totale overleving verbetert in vergelijking met enkel een hormoontherapie: ribociclib verlengt de totale overleving met ongeveer 8 maanden (zie MONALEESA 3) en abemaciclib met 11 maanden (zie MONARCH 2) als tweedelijnstherapie.
Alpelisib kan worden voorgeschreven in het kader van een 'compassionate use'-programma. Het remt het fosfatidylinositol-3-kinase (PI3K). 40% van de hormoonreceptorpositieve borstkankers vertoont een mutatie van het PIK3CA-gen. De SOLAR-1-studie (2) heeft fulvestrant vergeleken met een combinatie van fulvestrant en alpelisib. Resultaat: de progressievrije overleving was beter met de combinatietherapie. In deze studie werden vloeibare biopsies gebruikt om de evolutie van de patiënten te volgen."
Immunotherapie bij borstkanker
"Sommige checkpointremmers blijken veelbelovend te zijn bij de behandeling van drievoudig negatieve borstkanker. De IMpassion 130-studie (3) heeft chemotherapie vergeleken met een combinatie van chemotherapie en atezolizumab, een PD-L1-antagonist. Bij patiënten met een tumor met PD-L1-expressie verbeterde de combinatietherapie de totale overleving met ongeveer tien maanden. Die behandeling zal dus allicht binnenkort worden terugbetaald. In afwachting kunnen we het voorschrijven in het kader van een 'compassionate use'-programma als de tumor PD-L1 tot expressie brengt (wat het geval is bij bijna 40% van de drievoudig negatieve borstkankers).
Ook pembrolizumab, een PD-1-antagonist, werd onderzocht bij een niet-gemetastaseerde drievoudig negatieve borstkanker. Het percentage complete pathologische remissie voor chirurgie was hoger met pembrolizumab in combinatie met een klassieke chemotherapie dan met chemotherapie alleen (KEYNOTE-522-studie).
MonarcHER, een andere fase 2-studie, heeft de waarde van toevoeging van abemaciclib, een CDK4/6-remmer, onderzocht bij de behandeling van vrouwen met een hormoonreceptorpositieve, HER2-positieve gemetastaseerde borstkanker. Ter herinnering, een HER2-positieve borstkanker heeft een minder goede prognose. De progressievrije overleving was 2,6 maanden beter met een combinatie van hormoontherapie, abemaciclib en trastuzumab dan met de referentiebehandeling, namelijk chemotherapie plus trastuzumab. Dat is niet veel, maar theoretisch is dat nieuwe behandelingsschema minder toxisch."
Wat mogen we volgens u op korte termijn verwachten inzake de behandeling van borstkanker?
"In het licht van wat we net hebben gezegd, zou ik de volgende onderzoeken willen vermelden:
Zijn CKD4/6-remmers even effectief bij niet-gemetastaseerde borstkanker (in vroege stadia)? We wachten op de publicatie van de eerste resultaten van palbociclib. Er lopen ook twee studies met respectievelijk abemaciclib en ribociclib.
De nieuwe orale hormoontherapieën, SERD en SERCA, worden vergeleken met fulvestrant bij de behandeling van hormoonreceptorpositieve, HER2-negatieve borstkanker. Het Jules Bordet Instituut neemt deel aan een fase 3-studie met elacestrant, een SERD.
Antibody-Drug Conjugates (ADC) bestaan uit een monoklonale antistof, waaraan een cytostaticum wordt gekoppeld, en worden onderzocht in minstens twee indicaties: bij drievoudig negatieve borstkanker en bij HER2-positieve borstkanker. Er is al een fase 3-studie uitgevoerd bij drievoudig negatieve borstkanker. Als de resultaten de verwachtingen inlossen, zou dat kunnen leiden tot de terugbetaling van het desbetreffende ADC, sacituzumab govitecan."
Daarnaast is er nieuws bij colonkanker, meer bepaald colonkanker met gemuteerd BRAF-gen.
"Inderdaad, de V600E-mutatie van het BRAF-gen komt voor bij meerdere kankers en bij ongeveer 20% van de colonkankers. Tot voor kort was de werkzaamheid van BRAF-remmers bij die kankers niet bewezen. De BEACON-studie (4) is een fase 3-studie die werd uitgevoerd bij patiënten met een relaps van gemetastaseerde colonkanker en die een combinatie van encorafenib, een BRAF-remmer, binimetinib, een MEK-remmer, en cetuximab, een EGFR-antagonist, heeft vergeleken met een combinatie van cetuximab en chemotherapie. De totale overleving in de eerste groep is gestegen van 5 naar 9 maanden. Dat moet het mogelijk maken om binnenkort een 'compassionate use'-programma te starten in België."
En bij longkanker?
"AMG510 is gericht tegen K-RAS-p.G12C, een mutatie die wordt teruggevonden bij meerdere kankers (en bij 13% van de longkankers). Volgens een fase 1/2-studie, waaraan het Jules Bordet Instituut deelneemt, zou AMG510 een veelbelovend percentage objectieve respons bewerkstelligen. Het potentieel van dat geneesmiddel wordt verder onderzocht."
1. Die resultaten werden gepresenteerd op het congres van de ESMO van 2019.
2. André et al., NEJM, 2019.
3. Schmid et al., N Engl J Med 2018 en update in Lancet Oncol 2019.
4. Kopetz et al., NEJM, 2019.