Opnieuw vooruitgang in de behandeling van borstkanker
BORSTKANKER Ook in 2019 werd er weer een belangrijke vooruitgang geboekt in de behandeling van borstkanker. Wij vroegen prof. dr. Sevilay Altintas, oncoloog aan het UZ Antwerpen en AZ Monica, om een overzicht te geven van de meest in het oog springende evoluties.
Het jaar 2019 bracht in het bijzonder goed nieuws over de behandeling van gemetastaseerde HR+/HER2-borstkanker, gaat dr. Altintas van start. Daar toonden de Monaleesa-3 en Monarch 2-studies aan dat behandeling met respectievelijk ribociclib en abemaciclib in combinatie met fulvestrant zowel de ziektevrije als de globale overleving significant verbetert bij vrouwen met uitgezaaide borstkanker. Gelijkaardige resultaten werden in 2018 ook al gerapporteerd voor de combinatie van palbociclib en fulvestrant in de PALOMA-3-studie.
Voor de drie CDK4/6-inhibitoren is nu dus aangetoond dat ze in combinatie met een hormoontherapie (fulvestrant of aromatase-inhibitoren) de ziektevrije en globale overleving bij gemetastaseerde HR+/HER2-borstkanker aanzienlijk kunnen verlengen. Dat is zeer goed nieuws, want dat betekent dat we bij deze vrouwen de levenskwaliteit op een belangrijke wijze kunnen verbeteren, doordat we de tijd tot chemotherapie verder kunnen uitstellen. De keerzijde van de medaille is de toxiciteit, want de behandeling met CDK4/6-inhibitoren leidt tot belangrijke gastro-intestinale bijwerkingen en veranderingen in het bloedbeeld. Door de ruime klinische ervaring die oncologen de laatste jaren hebben kunnen opbouwen met deze nieuwe moleculen kunnen we deze bijwerkingen echter meestal goed opvangen.
Immunotherapie beloftevol voor TNBK
De belangrijkste medische nood blijft bestaan voor triple negatieve borstkanker (TNBK). Zeker bij vrouwen die hervallen, is deze vorm zeer agressief. Hier waren al in 2018 de resultaten beschikbaar van de IMpassion-studie, die aantonen dat de combinatie van het anti-PD-L1-antilichaam atezolizumab met nab-paclitaxel op significante wijze de globale overleving verbetert bij patiënten met gemetastaseerde TNBK. Recent werden ook de interim-data gerapporteerd van de KEY-NOTE-522-studie, die aantonen dat ook in een neo-adjuvante setting de toevoeging van pembrolizumab aan chemotherapie de pathologische complete respons kan verbeteren.
Verder klinisch onderzoek is hier nog nodig. De grote uitdaging blijft om beter te begrijpen waarom de respons op behandeling met anti-PD-L1-antilichamen erg varieert tussen patiënten. Het al dan niet uitdrukken van de PDL-1 receptor blijkt daarvoor niet de enige reden.
Ook voor HER2-positieve tumoren vooruitgang
Hoewel we reeds redelijk goede resultaten kunnen bereiken met de klassieke HER2-the-rapieën, zien we ook hier verdere vooruitgang. Zo zijn er de recente data van de fase 2-MonarcHer-studie, een drie-armige studie (trastuzumab/CDK 4/6-remmer/fulvestrant; trastuzumab/CDK 4/6-remmer; trastuzumab/chemotherapie). Interessant aan deze studie is dat de combinatie van trastuzumab en een CDK 4/6-remmer evengoed was als de arm met trastuzumab/chemotherapie. Deze resultaten zijn nog prematuur, doch in gemetastaseerde setting lijkt dit toch weer een winst wat betreft kwaliteit van leven.
Gemetastaseerd mammacarcinoom met kiemcelmutatie BRCA 1/2
De BROCADE 3-studie is een dubbelblinde fase 3-studie die een combinatie van veliparib, een PARP-remmer, combineert met chemotherapie (carboplatine en paclitaxel) versus chemotherapie alleen. Ook hier zien we een verbetering in progressievrije overleving wanneer de PARP-remmer wordt toegevoegd. Deze resultaten zijn echter nog voorbarig, ook gezien de cross-over naar een PARP-remmer bij progressie. Ook was de toxiciteit vrij hoog. Een sequentiële behandeling met eerst chemotherapie en dan onderhoud met een PARP-remmer kan voor deze patiëntenpopulatie een betere optie zijn.
Uitdagingen
Dr. Altintas ziet twee belangrijke onderzoekpistes voor de toekomst. Ten eerste is het duidelijk dat er nog heel wat onderzoek verricht dient te worden om te begrijpen waarom niet alle patiënten goed reageren op behandeling met de nieuwere moleculen. Biologische merkers vinden die toelaten om de juiste therapie aan de juiste patiënt te geven is dus zeer belangrijk. Ook verder onderzoek naar nieuwe combinaties blijft belangrijk. Daar dienen ook de combinaties waarvan men heeft gezien dat ze goede resultaten geven in een metastatische setting, nu verder onderzocht te worden in een adjuvante of neo-adjuvante setting.
De grote vraag blijft natuurlijk wat de betaalbaarheid zal zijn van al deze nieuwe combinaties. Een transparante en continue dialoog tussen de overheid, de farmaceutische bedrijven en de behandelende artsen zal hierbij cruciaal zijn.
Belang van begeleidingstrajecten
Met de nieuwe behandelingen kunnen patiënten zeer lang ziektevrij blijven. Dr. Altintas stelt dat uitgezaaide borstkanker geen acuut levensbedreigende ziekte meer is, maar eerder een chronische ziekte die langdurig behandeld kan worden. Daarom is het erg belangrijk om in te zetten op goede begeleidingstrajecten die focussen op hoe men na kanker in optimale gezondheid kan leven, en risicofactoren kan vermijden die herval in de hand werken. Verschillende initiatieven bestaan daarrond in België, waaraan ook het UZA en AZ Monica actief deelnemen. Een mooi voorbeeld is de training die beide ziekenhuizen onlangs samen met kankerpatiënten aangevat hebben, met als doel de '10K Lotgenotenrace' in Istanbul in 2020.