Gevorderde ovariumkanker: veranderd paradigma bevestigd, maar welk therapeutisch beleid nu?
Op het congres van de ESMO dit jaar in Barcelona hebben niet minder dan drie grote studies, namelijk PAOLA-1, PRISMA en VELIA, de verandering van paradigma bij de behandeling van een gevorderde ovariumkanker bevestigd. PARP-remmers vormen voortaan een eerstelijnstherapie. De vraag rijst nu wat het beste therapeutische beleid is om maximaal baat te kunnen vinden bij die nieuwe geneesmiddelen.
Naar een nieuwe referentiebehandeling
Ovariumkanker is de op vier na frequentste kanker bij vrouwen, maar is wel een van de agressiefste om de eenvoudige reden dat de kanker traag en geruisloos groeit en daarom pas in een ver gevorderd stadium wordt ontdekt. De huidige behandeling bestaat in chirurgie met een maximale resectie van kankerweefsel gevolgd door chemotherapie plus bevacizumab en vervolgens bevacizumab alleen als onderhoudstherapie om het optreden van een recidief zolang mogelijk af te remmen. Hoe langer het duurt voor een relaps optreedt, des te groter is de kans op respons op een tweedelijnstherapie en dus op een betere overleving. Dankzij de NOVA-studie, die werd uitgevoerd met niraparib, hebben PARP-remmers hun entree gemaakt bij de behandeling van ovariumkanker, maar enkel als onderhoudstherapie na een tweedelijnstherapie. Het paradigma is echter pas veranderd in 2018 met de presentatie op het congres van de ESMO van de resultaten van de SOLO 1-studie, die ertoe hebben geleid dat niraparib sindsdien ook geïndiceerd is als onderhoudstherapie na een eerstelijnstherapie, maar enkel bij vrouwen met een BRCA-mutatie. Op het congres van de ESMO dit jaar in Barcelona werden drie grote studies gepresenteerd, die het toepassingsgebied voor PARP-remmers nog uitbreiden.
PARP-remmers als eerstelijnstherapie
De PAOLA-1-studie heeft aangetoond dat olaparib in combinatie met bevacizumab als eerstelijnsonderhoudstherapie de overleving zonder nieuwe progressie verlengt bij een meerderheid van de vrouwen. Het antwoord is duidelijk ja bij patiënten met een BRCA-mutatie. Bij patienten zonder mutatie van een van de BRCA-genen, maar met homologe-recombinatiedeficientie is het antwoord meer dan waarschijnlijk ook ja. En wat dan bij vrouwen zonder dergelijke mutaties bij wie het nut van die combinatietherapie niet is bewezen, maar die zouden kunnen reageren op andere PARP-remmers? Dat werd onderzocht in de PRISMA-studie. In die studie was de progressievrije overleving beter met niraparib ongeacht of de tumor al dan niet een mutatie van BRCA-genen of een homologe-recombinatiedeficiëntie vertoonde. Conclusie: je moet de patiënten een PARP-remmer als eerstelijnstherapie geven. Volgens de experts die in Barcelona waren samengekomen, zijn PARP-remmers een uitstekende standaardbehandeling om het risico op recidief te verkleinen en om zo de kansen op een goede respons op de tweedelijnstherapie in geval van recidief te vergroten.
Open vragen
Zoals altijd als een paradigma verandert, wachten nog meerdere grote vragen op antwoord met het oog op een verbetering van het therapeutische beleid.
Een eerste vraag betreft de tests. Moeten alle patiënten op voorhand worden getest op BRCA-mutaties en homologe-recombinatiedeficiëntie, en vooral, wat is de beste test?
De tweede vraag betreft de plaats van bevacizumab. Blijft bevacizumab de eerstelijnsonderhoudstherapie of is het beter bevacizumab enkel voor te schrijven bij patiënten met een bepaald profiel of enkel als tweedelijnstherapie na een relaps?
Er zijn al meerdere PARP-remmers getest. Hoe moet je daar nu uit kiezen? Olaparib blijkt vooral te werken in geval van een BRCA-mutatie of homologe-recombinatiedeficiëntie. Niraparib blijkt bij alle patiënten te werken. Dat zijn belangrijke vragen. Hopelijk zullen we daar snel een bevredigend antwoord op krijgen.
Veel leesgenot.