Nieuwe medicatie voor psoriasis, het bos door de bomen
DERMATOLOGIE Het aantal behandelingen voor psoriasis is de jongste jaren snel toegenomen. Wie er niet alle dagen mee bezig is, raakt de draad kwijt. Geen nood, prof. Jo Lambert (dienst huidziekten, UZ Gent) helpt ons het bos door de bomen te zien. Ze focust op plaque psoriasis.
Plaque psoriasis is de meest voorkomende vorm van psoriasis, met een aandeel van 90% in de totale populatie psoriasispatiënten. Het is een chronische auto-immune aandoening, die zich uit in rode, schilferende huidletsels. "Psoriasis is niet alleen belastend omdat de letsels kunnen voorkomen op zichtbare plaatsen, zoals de hoofdhuid en de handen", kadert prof. Lambert van meet af aan de huidige inzichten. "In werkelijkheid veroorzaakt de ziekte meer jeuk dan we vroeger gedacht hebben."
De ernst van de huidletsels word gekwantificeerd aan de hand van de PASI-score, met een bereik van 0 tot 72. Factoren die de PASI-score samenstellen zijn roodheid, schilfering, verdikking van de huid en het percentage van het lichaamsoppervlak dat aangetast is. Aan de hand hiervan maakt men onderscheid tussen milde psoriasis (PASI-score ? 5), naast matige (5 < PASI < 10) en ernstige vormen (PASI ? 10). De recent beschikbare middelen worden in België alleen terugbetaald bij een PASI-score > 10 (dimethylfumaraat niet te na gesproken - zie verder).
Twee orale nieuwkomers
In de behandeling van milde psoriasis is er recentelijk weinig veranderd. De behandeling doet hier een beroep op topische middelen, zoals emollientia, hydraterende bereidingen, corticoïdecrèmes en crèmes die corticoïden met vitamine D combineren. Bij onvoldoende resultaat of als de letsels volgens de PASI-score van meet af aan matig blijken, kan men daar lichttherapie (UVB of PUVA) aan toevoegen. Ook in deze categorie behandelingen is er de jongste jaren weinig doorbraak geweest.
Bij personen die niet voor lichttherapie in aanmerking komen (bleek fototype, risico op huidkanker), vormen orale behandelingen een alternatief. Conventionele opties zijn hier acitretine, methotrexaat en cyclosporine.
Het spectrum van orale behandelingen is in de jongste jaren uitgebreid met dimethylfumaraat, een immunomodulator die in sommige gevallen mag worden voorgeschreven bij een PASI-score ? 10. Voor dit middel wordt er in de terugbetalingscriteria ook rekening gehouden met de levenskwaliteit. Iemand met een lichte psoriasis maar een zware aantasting van de levenskwaliteit krijgt het middel terugbetaald. Voor het eerst wordt de levenskwaliteit hier als criterium aangewend, wat een betekenisvolle evolutie is. Wel zijn er bijwerkingen zoals warmteopwellingen, gastro-intestinale ongemakken en op te volgen lymfopenie.
Vermelden we ten slotte als oraal middel nog apremilast, een kleine molecule. Apremilast doet de inflammatie in de huid afnemen door remming van de afbraak van cAMP. "Het middel is relatief duur", becijfert Jo Lambert. "Het kost 70% van de prijs van een biological, wat veel is voor het wat maar kan doen. Apremilast wordt enkel terugbetaald bij een PASI-score > 10."
Doeltreffend, met een paar kanttekeningen
Als een PASI-score > 10 blijft bestaan na toepassen van orale opties en lichttherapie, is de dermatoloog gerechtigd om biologicals voor te schrijven. Deze injecteerbare middelen vallen uiteen in drie categorieën: TNF?-remmers, IL12/23-remmers (met als 'versie 2.0' de zuivere IL23-remmers) en IL17-remmers. Elf injecteerbare geneesmiddelen in totaal.
"TNF?-remmers werken zeer goed, maar we hebben vastgesteld dat we met IL23- en IL17-remmers veel sneller een veel beter resultaat tot stand brengen", aldus de Gentse dermatoloog. "We mogen zelfs spreken van een clear skin. Na soms slechts twee injecties zien we de psoriasisletsels smelten als sneeuw voor de zon."
Alle voordelen ten spijt heeft het gebruik van de injecteerbare middelen beperkingen. Wegens hun effect op het immuunsysteem mogen ze bijvoorbeeld niet ingezet worden bij patiënten met onbehandelde tuberculose. Daarnaast zijn TNF?-remmers niet geschikt voor patiënten met matig of zwaar hartfalen, multiple sclerose en kanker die minder dan vijf jaar in remissie is. IL17-remmers kunnen het best vermeden worden bij patiënten met chronisch inflammatoir darmlijden, omdat ze opflakkeringen kunnen veroorzaken.
Aanvullend onderzoek en een grondige overweging van medische gegevens zijn dus nodig vóór men biologicals kan voorschrijven. Prof. Lambert: "Bovendien zijn de meeste van deze middelen alleen geïndiceerd bij personen van 18 jaar en ouder. Maar intussen zijn er toch al een aantal onderzocht en terugbetaald bij adolescenten, zoals ustekinumab, en reeds vanaf 4 jaar zoals adalimumab. Onderzoek met IL17-en IL23-remmers is volop bezig in deze leeftijdsgroep. We staan daar als dermatoloog volledig achter, want een tiener met psoriasis loopt een aantal specifieke risico's: hij of zij kan gepest worden, gevoelens van onzekerheid koesteren en met gestoorde persoonlijkheidsontwikkeling te kampen krijgen."
TNF?-remmers werken zeer goed, maar we hebben vastgesteld dat we met IL23- en IL17-remmers veel sneller een veel beter resultaat tot stand brengen." - Prof. Lambert
Een gepersonaliseerde benadering
Hoe kiest men nu in deze veelheid aan mogelijkheden? Naast de al hoger aangehaalde criteria, zijn er nog een aantal aspecten die de keuze kunnen bepalen. Een belangrijk gegeven is dat één derde van de patiënten met psoriasis tegelijk ook artritis heeft. Het best schakelt men dan een middel in dat op beide aandoeningen effect heeft. "De voorkeur gaat hier uit naar TNF?-remmers of IL17-remmers", selecteert Jo Lambert. "De IL 12/32-remmers werken in dat geval iets minder goed. Als er een uitgesproken artritis bestaat, zullen ook de reumatologen niet als eerste keuze naar deze middelen grijpen, hoewel ze daarvoor geïndiceerd zijn."
Bij een jonge vrouw met zwangerschapswens zijn een aantal middelen al van meet af aan uitgesloten, zoals methotrexaat. Maar TNF?-remmer certolizumab pegol is tijdens de zwangerschap veilig. Jo Lambert: "Een vrouw mag zwanger worden tijdens het gebruik van deze biological. Maar meestal stoppen we dan toch de biological halfweg de zwangerschap, hoewel het middel niet door de placenta gaat en bij borstvoeding niet in de moedermelk terechtkomt." Volgens prof. Lambert is dit een belangrijk gegeven: registers tonen wereldwijd aan dat vrouwen met ernstige psoriasis een minder goede levenskwaliteit hebben dan hun mannelijke lotgenoten. Het uitstel van behandeling in de reproductieve fase van het leven speelt daarbij een rol. De hoop bestaat dat certolizumab pegol het tij enigszins keert.
Tot slot een woordje over het verband tussen psoriasis en obesitas. Psoriasispatiënten zijn vaak zwaarlijvig. Metabool syndroom komt bij hen beduidend vaker voor dan in de algemene bevolking, met het welbekende spectrum van daaraan verbonden afwijkingen: hypertensie, hypercholesterolemie, hart- en vaatziekten en steatohepatitis. "Daarom zijn we voorzichtig met sommige medicatie", weet prof. Lambert. "Cyclosporine, bijvoorbeeld, veroorzaakt hypertensie en hypercholesterolemie."
En ze concludeert: "Bij het behandelen van een patiënt met psoriasis is de toestand van de huid belangrijk. Maar niet alleen dat: je kijkt ook naar de gezondheidstoestand van de patiënt in zijn geheel."