Hormonale substitutietherapie: en wat nu?
Een hormonale substitutietherapie (HST) bij postmenopauzale vrouwen kan veilig en heilzaam zijn als de juiste patiënte wordt behandeld met de juiste hormonen. Dat was de conclusie van een lezing door prof. dr. Alfred Mück van de Universiteit van Tübingen en de Capital Medical University Beijing op het congres van de ESG in Wenen.
De 'Women's Health Initiative Study' (1) heeft veel opschudding veroorzaakt over de veiligheid van een hormonale substitutietherapie. De studie wordt echter om meerdere redenen aangevochten. Dr. Mück erkent de waarde van de WHI-studie, maar ziet toch enkele zwakke punten. Er bestaat een brede waaier aan HST-schema's. Aangezien slechts één type HST werd onderzocht in de WHI-studie, volstaan de resultaten van die studie dan ook niet om beslissingen over de behandeling te nemen. Dr. Mück: "Elke vorm van HST heeft vergelijkbare effecten op de menopauzale symptomen en bij de preventie van osteoporose en hart- en vaataandoeningen. Maar de risico's kunnen verschillen en die kunnen worden verlaagd door de keuze van het type, de dosering en de wijze van toediening van de HST. Die beslissing moet worden genomen op grond van het volledige bewijsmateriaal en niet enkel op grond van de gegevens van de WHI-studie."
Dr. Mück benadrukte ook de voordelen van oestradiol, een natuurlijk oestrogeen, in vergelijking met paardenoestrogenen, een mengsel van oestrogenen, die niet natuurlijk zijn voor de mens. Wat het progestageen betreft, is de situatie gecompliceerder. Gebruik van progesteron, het natuurlijke progestageen, lijkt redelijk, maar synthetische progestagenen bieden toch enkele voordelen. Dr. Mück: "Synthetische progestagenen hebben een beter effect op het endometrium dan progesteron. De eerste regel bij de keuze van een progestageen is: het endometrium beschermen tegen endometriumkanker. Bloedingen zijn overigens meestal de eerste klachten in de perimenopauze en voor patiënten en artsen vaak een reden om een HST te gebruiken."
Volgens recente studies kan echter ook progesteron het endometrium beschermen. In de REPLENISH-studie was de combinatie 17β-oestradiol (E2) en progesteron (P4) effectief bij de behandeling van matig ernstige tot ernstige vasomotorische symptomen van de menopauze en die combinatietherapie beantwoordde ook aan het primaire eindpunt van veiligheid voor het endometrium (2). Dr. Mück: "Als je progesteron gebruikt, is het toch raadzaam om het endometrium en het bloedingspatroon regelmatig te controleren, om geen te lage dosering voor te schrijven (200-300 mg sequentieel, 100-200 mg continu) en om vaginale toediening te verkiezen als de patiënte therapietrouw is."
Prof. Mück en zijn Chinese collegae behandelen elke dag ongeveer 500 ambulante patiënten in de eerste officiële menopauzekliniek in China. Ze hebben veel ervaring met dydrogesteron, dat soortgelijke positieve eigenschappen heeft als progesteron, maar een sterker effect heeft op het endometrium." Progesteron en dydrogesteron hebben minder metabole en vasculaire bijwerkingen (geen vasoconstrictie, minder risico op CVA en veneuze trombo-embolie) dan synthetische progestagenen zoals medroxyprogesteronacetaat en norethisteron en beschermen misschien ook beter tegen borstkanker te oordelen naar de resultaten van experimentele en observationele studies. Ze heffen de heilzame cardiovasculaire effecten van oestrogenen niet op, wat een meerwaarde is bijv. bij patiënten met (een risico op) diabetes of een metabool syndroom. Wij schrijven dan ook meestal een HST voor met oestradiol, vaak transdermaal, en progesteron per os of bij voorkeur intravaginaal (of dydrogesteron bij patiënten met bloedingen)."
- The Writing Group for the WHI Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy post-menopausal women: Principal results of the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288(3):321-333.
- Archer DF, Bernick BA, Mirkin S. A combined, bioidentical, oral, 17β-estradiol and progesterone capsule for the treatment of moderate to severe vasomotor symptoms due to menopause. Expert Rev Clin Pharmacol. 2019 Aug;12(8):729-739.
Bron: Symposium "Menopause: individualized therapies for specific goals" op het congres van de ESG, 18 oktober 2019, Wenen