Matig ernstige tot ernstige pemphigus vulgaris: rituximab (RTX) of mycofenolaat mofetil (MMF)?
In een studie die in 2017 werd gepubliceerd, werd bij 89% van de patiënten met een pemfigoïd een volledige, aanhoudende (≥ 2 maanden) remissie bereikt met een combinatietherapie van corticosteroïden gedurende 3-6 maanden en 4 injecties van RTX (d0, d14 en 12 en 18 maanden).
PEMPHIX is een gerandomiseerde, gecontroleerde, dubbelblinde, dubbel placebogecontroleerde fase III-studie die werd uitgevoerd bij 135 volwassen patiënten (54% vrouwen; 57% ≤ 50 jaar) met een matig ernstig tot ernstig pemfigoïd (score ≥ 15 op de PDAI, een index die de activiteit van pemphigus vulgaris meet).
67 patiënten werden gerandomiseerd naar RTX (1.000 mg op d1, d15 en na 24 en 26 weken) en 68 naar MMF (2 g/d). Alle patiënten kregen tevens corticosteroïden per os volgens een regressief schema.
Het primaire eindpunt was het percentage patiënten met een langdurige complete remissie, gedefinieerd als genezing van de letsels zonder nieuwe actieve letsels (PDAI = 0) zonder corticosteroïden per os gedurende minstens 16 weken na elkaar na 52 weken.
De gegevens van 10 patiënten die via telegeneeskunde werden gevolgd, werden als explorerend beschouwd en werden niet meegeteld bij de analyse van de effectiviteit. 125 patiënten konden worden geanalyseerd: 98% van de patiënten van de RTX-groep en 84% van de patiënten van de MMF-groep.
De resultaten die tijdens de 'late breaking news'-sessie op het EADV 2019 werden gepresenteerd, waren dat alle onderzochte eindpunten beter waren in de RTX-groep.
Na 52 weken vertoonden 40,3% van de patiënten van de RTX-groep en 9,5% van de patiënten van de MMF-groep een langdurige complete remissie (p < 0,0001).
De cumulatieve dosis van corticosteroïden per os was lager bij de patiënten van de RTX-groep dan in de MMF-groep (∆ in vergelijking met MMF 1.595 mg, p = 0,0005).
Verder:
- hogere waarschijnlijkheid van langdurige complete remissie (HR 4,83, p = 0,0003);
- lagere waarschijnlijkheid van opflakkering (HR 0,15, p < 0,0001);
- sterkere verbetering van de DLQI-score na 52 weken (gemiddelde daling met respectievelijk 8,87 en 6,00, p = 0,0012);
in de RTX-groep dan in de MMF-groep.
Bijwerkingen werden waargenomen bij 85,1% van de patiënten van de RTX-groep en bij 88,2% van de patiënten van de MMF-groep. Ernstige bijwerkingen werden waargenomen bij respectievelijk 22,4% en 14,7% van de patiënten.
De frequentste bijwerkingen (frequentie ≥ 10%) waren:
- in de RTX-groep: reacties op het infuus (22,4%), hoofdpijn (14,9%), lymfopenie (11,9%, in samenhang met premedicatie met methylprednisolon) en bovensteluchtweginfecties (10,4%);
- in de MMF-groep: diarree (14,7%) en rinofaryngitis (11,8%).
Het aantal patiënten met graad ≥ 3-bijwerkingen als gevolg van corticosteroïden was 1,5% in de RTX-groep en 7,4% in de MMF-groep. Het aantal patiënten dat de studie heeft stopgezet wegens bijwerkingen, was respectievelijk 1,5% en 4,4%. Er zijn geen nieuwe veiligheidsproblemen opgedoken.
De auteurs concludeerden dat het percentage langdurige complete remissie hoger is met RTX dan met MMF en dat ook alle secundaire eindpunten beter waren met RTX dan met MMF.
P Joly et al. Lancet 2017; 389: 2031-40.
P Joly et al. EADV 2019, abstract D3T01.1C