Een specifiek OAC-beleid bij 75-plussers
TROMBOSE De leeftijd is een onafhankelijke risicofactor voor voorkamerfibrillatie, maar ook voor beroerte. Toch bestaat er enige terughoudendheid tegenover het voorschrijven van orale anticoagulatie bij oudere patiënten met voorkamerfibrillatie. Dat is begrijpelijk, zeggen de auteurs van een recentelijk gepubliceerde review: artsen hebben geen specifiek houvast voor het beleid in deze leeftijdsgroep, die nochtans eigen noden heeft. Verbetering is mogelijk.
Onderzoek heeft aangetoond dat het risico om een beroerte te krijgen bij patienten met voorkamerfibrillatie (VKF) stijgt met de leeftijd. Dat betekent dat de oudere leeftijdsgroep het meeste baat zou moeten hebben bij de preventie van beroerte door middel van orale anticoagulatie (OAC). Toch blijkt ook uit de literatuur dat - zelfs in afwezigheid van contra-indicaties - artsen minder geneigd zijn orale anticoagulatie voor te schrijven bij patiënten ouder dan 70 jaar dan in de jongere leeftijdsgroep.
In peilingen schrijven artsen hun aarzeling toe aan verschillende factoren, zoals de nood om bij ouderen sterker geïndividualiseerde beslissingen te nemen. Maar ook het gebrek aan specifieke gegevens wordt als een argument naar voren geschoven. Dat is terecht, erkennen Zathar et al. in hun review: er worden te weinig ouderen opgenomen in klinische trials.
Onaangepaste schalen
Als gevolg daarvan beschikken artsen over instrumenten die niet aangepast zijn aan het gebruik bij ouderen. Klassiek bepaalt men de indicatie voor orale anticoagulatie aan de hand van de CHA2DS2-VASc-score. Patiënten boven de 75 jaar met voorkamerfibrillatie hebben op die schaal automatisch een score 2, op grond van hun leeftijd. Dat betekent dat ze allemaal anticoagulatie krijgen. Met andere woorden, zo stellen de reviewers, die schaal is vrijwel zinloos in de betrokken leeftijdsgroep, omdat ze daar geen gewogen beslissing mogelijk maakt.
Een reden die artsen ook vaak aanhalen om van anticoagulatie af te zien bij ouderen is het verhoogde bloedingsrisico, al dan niet versterkt door valneigingen in het kader van een leeftijdsgebonden kwetsbaarheid. Schalen die het mogelijk maken het bloedingsrisico in te schatten, zijn gebaseerd op zeer 'organische' criteria, zoals hypertensie, de lever- of de nierfunctie en medicatie-of alcoholgebruik.
De European Society of Cardiology ziet deze schalen veeleer als een opsomming van risicofactoren, die men in de mate van het mogelijke moet zien te behandelen bij patiënten die in aanmerking komen voor orale anticoagulatie. Het is dus niet de bedoeling om de schalen te gebruiken als enig en doorslaggevend argument om bij iemand af te zien van orale anticoagulatie.
In een studie uit 2012 bij een populatie met voorkamerfibrillatie en een gemiddelde leeftijd van 76 jaar, was het risico van ischemische beroerte bij patienten zonder anticoagulatie hoger dan het risico van bloeding met anticoagulatie, behalve in de groep met een CHA2DS2-VASc-score = 0.
Te fatalistisch
Kwetsbaarheid (frailty) verwijst naar een leeftijdsgebonden afname van functionaliteit en functionele reserve. Cijfers over het vóórkomen van kwetsbaarheid in de oudere bevolking lopen sterk uiteen. Sommige auteurs komen tot de vaststelling dat driekwart van de mensen boven de 85 jaar kwetsbaar is, voor andere is dat maar een kwart. Dat wijst erop dat er uiteenlopende definities voor het begrip worden gehanteerd. Bovendien hangt het resultaat af van de populatie waarin men meet: thuiswonende ouderen versus ouderen die in een woonzorgcentrum opgenomen zijn.
Zathar et al. wijzen erop dat kwetsbaarheid niet noodzakelijk betekent dat de patiënt daadwerkelijk met valincidenten af te rekenen krijgt. Heel wat interventies kunnen bijdragen tot het beperken van het risico, zoals visuscorrectie, loophulp, evenwichtsoefeningen en het optimaliseren van een veilige woonsituatie. Een studie volgde ouderen met voorkamerfibrillatie, een gemiddeld jaarlijks beroerterisico van 6% en een valrisico van 33%. Men bereikte bij deze personen de hoogste voor kwaliteit gecorrigeerde levensverwachting met anticoagulatie (in casu warfarine) versus aspirine of helemaal geen behandeling. Deze verschillen bleven bestaan over de hele lijn, ook bij patiënten met 100% valrisico.
De European Society of Cardiology beveelt momenteel aan om anticoagulatie alleen te weren bij patiënten met een ernstig valrisico (bijvoorbeeld bij epilepsie) of bij patiënten met dementie bij wie de omgeving er niet voor kan zorgen dat de behandeling naar voorschrift toegepast wordt.
De vergrijzing zal het aantal mensen met voorkamerfibrillatie en leeftijdsgebonden kwetsbaarheid in de komende jaren doen toenemen. Zathar et al. pleiten voor de ontwikkeling van een handig instrument dat het mogelijk maakt kwetsbaarheid te beoordelen en aan de hand van een risicostratificatie beslissingen te nemen rond het gebruik van orale anticoagulatie. Als men patiënten kortweg van anticoagulatie uitsluit op grond van kwetsbaarheid, dan verhoogt hun kans op een beroerte, die de kwetsbaarheid mogelijk zal doen toenemen. De European Society of Cardiology beveelt momenteel aan om anticoagulatie alleen te weren bij patiënten met een ernstig valrisico (bijvoorbeeld bij epilepsie) of bij patiënten met dementie bij wie de omgeving er niet voor kan zorgen dat de behandeling naar voorschrift toegepast wordt.
Front. Med., 08 August 2019 | https://doi.org/10.3389/fmed.2019.00175.
VKF en dementie
Voorkamerfibrillatie is een risicofactor voor dementie. Als men rekening houdt met de mechanismen die het verband bepalen, kan men er dan vanuit gaan dat orale anticoagulatie het risico op dementie beperkt bij patiënten met voorkamerfibrillatie?
Verschillende studies hebben verwezen naar een verhoogde incidentie van cognitieve stoornis, met inbegrip van alzheimer en vasculaire dementie, bij patiënten met voorkamerfibrillatie. Dementie en voorkamerfibrillatie hebben verschillende risicofactoren gemeen, zoals hypertensie, hartfalen, buitensporige alcoholconsumptie en diabetes. Maar longitudinale studies die corrigeerden voor deze risicofactoren vonden toch nog een residueel verband tussen voorkamerfibrillatie en cognitieve achteruitgang.
Verschillende verklaringen zijn hiervoor geopperd. De meest voor de hand liggende is een trombo-embolisch incident, wat zich meestal uit in beroerte. Nochtans is cognitieve achteruitgang bij patiënten met voorkamerfibrillatie vastgesteld zonder voorgeschiedenis van beroerte. In dat geval kan men denken aan micro-infarct zonder klinische uitvalsverschijnselen.
Een andere mogelijke verklaring is de variabiliteit tussen twee hartslagen, die intermitterende cerebrale hypoperfusie kan veroorzaken.
Het verband tussen voorkamerfibrillatie en dementie heeft aanleiding gegeven tot uitgebreid onderzoek. Men vroeg zich af of orale anticoagulatie het risico kon beperken. Studies hebben tot nog toe tegenstrijdige resultaten opgeleverd. Zathar et al. merken op dat de meeste daarvan uitgevoerd zijn met warfarine. Misschien kunnen de NOACs betere resultaten opleveren, onder andere omdat ze een minder frequente follow-up vergen en daardoor mogelijk tot een betere therapietrouw aanleiding geven. Onderzoek op langere termijn zal dit moeten uitwijzen.
