Wie zegt ook weer dat diabetes toeneemt in onze landen?

METABOLISME We horen vaak zeggen dat onze landen geconfronteerd worden met een groeiend aantal diabetespatiënten. Dat klopt ook. Maar de aangroei komt vooral uit de prevalentie, en meestal niet uit de incidentie. Zegt een studie in British Medical Journal.

26 september 2019

De meeste studies over de ziektelast veroorzaakt door diabetes richten zich op de prevalentie, zo stellen Magliano et al. vast. De prevalentie stijgt wel degelijk, maar men kan daaruit niet zomaar concluderen dat het risico in de bevolking stijgt. Hier en daar geven lokale cijfers aan dat het risico net zou afnemen.

De auteurs zochten naar studies die in de periode tussen 1960 en 2014 de incidentie van diabetes nagingen. Ze beperkten zich tot werk dat minstens gedurende twee perioden binnen dat interval de evolutie van de incidentie naging, en dit bij de algemene bevolking. Van de bijna 23.000 publicaties die ze in overweging namen, beantwoordden er maar 47 aan hun inclusiecriteria. Die studies betreffen voornamelijk landen uit Europa, de VS, Canada en China. Sommige studies maken geen expliciet onderscheid tussen diabetes type 1 en 2. Dat is voor de auteurs geen bezwaar, omdat het type 1 maar een klein percentage van de volledige diabetespopulatie opeist.

Preventie werkt... toch?

De resultaten tonen aan de incidentie van diabetes steeg in de meeste populaties tussen 1960 en de eerste jaren van de 21e eeuw. Daarna trad stabilisatie op in 30% van de onderzochte populaties en een afname van de incidentie in 36% van de populaties. De auteurs concluderen daaruit dat de evolutie van de diabetesepidemie in een aantal westerse landen een gunstige wending neemt.

Een voor de hand liggende verklaring daarvoor is dat de preventieve maatregelen die worden genomen, een gunstig effect sorteren. We verwijzen hier zowel naar de overstap op gezondere voeding als op een aantal andere veranderingen in de levensgewoonten, zoals het gebruik van transportmiddelen die door eigen lichamelijke inspanningen worden aangedreven. Maar misschien is dat een te simplistische verklaring.

Zoals Magliano et al. opmerken, meet men in de VS een dalende incidentie van diabetes, terwijl steeds meer mensen er obees zijn. Een commentator bij de studie van Magliano et al. waarschuwt voor potentiële misleidende variabelen, zoals een afnemende bereidheid van de bevolking om voor onderzoek naar de arts te stappen, onder invloed van sociale factoren.

Andere verklaringen voor een dalende incidentie kunnen worden geopperd, maar lijken minder waarschijnlijk. Bijvoorbeeld, het feit dat een grotere alertheid voor diabetes en screening tijdens het eerste decennium van deze eeuw de 'pool' van niet-gediagnosticeerde diabetes aan een versneld tempo zou leeggemaakt hebben. Studies die dit nagingen, konden echter op termijn geen verband aantonen tussen versterkte screening en een hogere incidentie van diabetes. Het enige effect zou dus datgene zijn wat deugdzame screening nastreeft, met name een vroegtijdiger detectie van de ziekte.

Er rijzen ook vragen naar het gebruik van HbA1c voor de diagnose van diabetes, als werkbaarder alternatief voor de nuchtere glucosewaarde. Hier en daar borrelen gegevens op waa ruit zou blijken dat HbA1c minder patiënten met diabetes opspoort dan de nuchtere glucosewaarden. Maar, zo zeggen Magliano et al., als men het geheel van de studies overschouwt, ziet men veeleer dat beide methoden equivalent zijn.

Goed nieuws

Vanuit deze overwegingen bekeken is de stijgende prevalentie van diabetes in onze contreien goed nieuws. Ze betekent niet dat het aantal nieuwe patiënten toeneemt, wél dat de reeds behandelde patiënten langer leven. Zo lang de sterfte in de betrokken patiënten groep lager blijft dan de incidentie, zal de prevalentie blijven stijgen. Vandaar, concluderen Magliano et al., dat de prevalentie geen geschikte parameter is om de epidemische ontwikkelen van diabetes of een andere niet-overdraagbare chronische ziekte in kaart te brengen.

Minder appelen, meer peren

In een antwoord op de studie van Magliano et al. merkt de Australische endocrinoloog R Lee Kennedy op dat we maar weinig bewijzen hebben om te stellen dat preventiecampagnes een impact hebben op de incidentie van diabetes. Toch heeft ook hij vertrouwen in de incidentiecijfers die in de studie worden aangegeven. Maar vanwaar komt die afgenomen incidentie dan?

Eén van de factoren die volgens R Lee Kennedy een rol speelt, is het brede off-label gebruik van diabetesmedicatie bij patiënten die een risico hebben om diabetes te ontwikkelen. Zo wijst hij erop dat het off-label gebruik van metformine in de VS tussen 2000 en 2015 met een factor 20 gestegen is, om af te klokken op 20 per 1.000 inwoners. Deze medicatie voorkomt het ontstaan van diabetes bij risicopatiënten. Ook andere klassen van diabetesmedicatie worden ingezet.

Bovendien, zo stelt Kennedy, wordt obesitas in de bevolking doorgaans gemeten aan de hand van de BMI. Maar voor het ontwikkelen van diabetes (en hartziekten) is de vetverdeling in het lichaam relevant. Vet op de heupen en rond de dijen (de peervorm) heeft een beschermende werking, in tegenstelling tot abdominaal vet (de appelvorm). De extreemvorm van het 'peerpatroon', het lipoedeem, was in de jaren 1940 een uitzonderlijk verschijnsel, maar betreft vandaag in de VS 11% van de vrouwen. En de mannen?

Die hebben meer en meer een oestrogene morfologie, weet de Australische endo crinoloog. Zoals niet alleen blijkt uit een verschuiving naar de vrouwelijke peervorm, maar ook uit een afnemende spermakwaliteit.

BMJ 2019; 366 doi:https://doi.org/10.1136/bmj.l5003.