Mantelcellymfoom bij 'jonge' patiënten

ONDERZOEK Een mantelcellymfoom is een zeldzame vorm van non-hodgkinlymfoom die gekenmerkt wordt door een kwaadaardige woekering van de B-lymfocyten in de 'mantelzone' van de lymfeklieren.

4 september 2019

Het mantelcellymfoom komt voor bij volwassenen van middelbare leeftijd, vooral rond de leeftijd van 65 jaar (spreiding 35-85 jaar) en komt duidelijk vaker voor bij mannen dan bij vrouwen (man-vrouwverhouding 4/1). Het wordt veroorzaakt door de chromosomale translocatie t(11;14) (q13;q32), waardoor het CCND1-gen tegen het gen komt te liggen dat codeert voor de zware keten van de immunoglobulines. Dat leidt tot een abnormaal hoge expressie van cycline D1, dat de celcyclus regelt, in de kern van de lymfomateuze cellen.

'Melting pot'

De klinische evolutie van een mantelcellymfoom is zeer wisselend. De vijfjaarsoverleving bij hoogrisicopatiënten bedraagt maar 20%. De beste resultaten worden bij jonge patiënten verkregen met een inductiechemo-immunotherapie gevolgd door autotransplantatie van hematopoëtische stamcellen. Het nut van autotransplantatie is aangetoond door een gerandomiseerde studie van het Europese netwerk, die in 2005 werd gepubliceerd.

In die studie, waarin noch rituximab noch cytarabine werd gegeven als inductietherapie, was de mediane progressievrije overleving (PFS) beter na autotransplantatie dan met interferon als onderhoudstherapie (respectievelijk 39 en 17 maanden). Dat schema wordt nu echter niet meer toegepast.

Een intensieve behandeling met cytarabine zoals R-hyperCVAD bewerkstelligt een lange PFS zonder autotransplantatie. Met de komst van gerichte geneesmiddelen (bortezomib, lenalidomide, ibrutinib) rijst de vraag of een agressieve inductietherapie wel nodig is. Het was eigenlijk niet duidelijk bewezen dat autotransplantatie bij jonge patiënten met een mantelcellymfoom voordelen biedt. Vandaar het nut van onderhavige studie.

Autotransplantatie en rituximab

De auteurs hebben een retrospectief onderzoek uitgevoerd bij een groot aantal patiënten jonger dan 65 jaar die op het ogenblik van de diagnose in aanmerking kwamen voor autotransplantatie van hematopoëtische stamcellen en bij wie een complete of partiële remissie werd verkregen met een inductietherapie. Een eventuele auto-transplantatie werd uitgevoerd binnen zes maanden. De eindanalyse betreft 1.029 patienten. Bij 657 (64%) van de 1.029 patiënten werd een autotransplantatie van hematopoetische stamcellen uitgevoerd. De mediane leeftijd op het ogenblik dat de diagnose werd gesteld, was 57 jaar. De inductietherapie omvatte CHOP bij 43% van de patiënten, een intensieve behandeling (hyper CVAD, maxi-CHOP, DHAP) bij 44% en een behandeling op basis van bendamustine bij 11%. De beste respons na de inductietherapie was bij 76% van de patiënten een complete remissie. Van de patiënten heeft 95% rituximab gekregen als inductietherapie. En 30% van de patiënten heeft een onderhoudstherapie met rituximab gekregen.

Betere PFS

Na een mediane follow-up van 6,3 jaar bedroeg de mediane PFS in de totale patiëntengroep 5,2 jaar en de mediane totale overleving 11,5 jaar. Bij de patiënten die een autotransplantatie hadden ondergaan, bedroeg de mediane PFS 75 maanden en de mediane totale overleving 147 maanden. Bij de patiënten bij wie geen autotransplantatie was uitgevoerd, was dat respectievelijk 44 en 115 maanden. De PFS verbeterde in alle subgroepen.

De totale overleving verbeterde enkel bij de patiënten die volgens de MIPI-score ( Mantle Cell Lymphoma International Prognostic Index) een hoog risico liepen, patiënten die een inductietherapie met CHOP hadden gekregen, patienten met een blastoïd of pleiomorf lymfoom en patiënten die geen cytarabine als inductietherapie hadden gekregen. Bij 372 patiënten (36%) werd dus geen autotransplantatie uitgevoerd; in 67% van de gevallen was dat een beslissing van de arts en in 18% van de gevallen een persoonlijke keuze (in 3% van de gevallen wegens mobilisatieproblemen).

Bij 224 van die patiënten is de tumor verergerd en bij 64 van die 224 werd een auto- of allotransplantatie uitgevoerd als tweedelijnstherapie. Bij de patiënten bij wie de tumor was verergerd, was de overleving significant beter als een auto- of allotransplantatie werd uitgevoerd na de relaps.

De sterfte 100 dagen na transplantatie bedroeg 2%. De incidentie van myelodysplastisch syndroom of acute myeloïde leukemie bedroeg 2,5% (vs. 1,3% bij de patiënten bij wie geen autotransplantatie was uitgevoerd, NS).