Cognitieve schade beperkt na chirurgie

NEUROLOGIE "It is well known, too, that in elderly people transitory confusional states often follow operations under general anesthesia; but it is not so widely appreciated that minor dementias and even permanent catastrophic mental impairment may occasionally be the aftermath."

29 augustus 2019

Dat stond op 6 augustus 1955 te lezen in The Lancet. De ongerustheid vanuit de literatuur heeft een klankbord gevonden bij de algemene bevolking. In een enquête uit 2017 was 65% van de respondenten bezorgd over de mogelijke cognitieve weerslag van heelkunde onder algemene anesthesie.

Uit het onderzoek dat Krause et al. daarop uitvoerden bij personen die zware heelkunde hadden gekregen, komen nu geruststellende resultaten naar voren.

Geen cognitief traject

Studies die tot dusver zijn uitgevoerd, hebben uiteenlopende vaststellingen geoogst: een ongunstig effect van heelkunde op het cognitief functioneren, geen effect, of zelfs een verbetering. Krause et al. schrijven deze divergenties toe aan deficiënte methodologie.

Als men korte en niet-gecontroleerde onderzoeken buiten beschouwing laat, is één van de belangrijkste mankementen volgens hen de afwezigheid van een cognitieve follow-up voorafgaand aan de chirurgische ingreep. Cognitieve achteruitgang is immers een natuurlijk proces, dat zich al kan inzetten vóór de leeftijd waarop men spreekt van 'oudere patiënten' (wat meestal gebeurt vanaf de leeftijd van 65 jaar). Bij sommige mensen vindt een versnelde aftakeling plaats. Een bijzonder aandachtspunt is beroerte, een aandoening die clustert met heelkunde. Als men met die natuurlijke of pathologische dynamiek geen rekening houdt, kan een postoperatief verstoorde cognitie onterecht aan heelkunde worden toegeschreven.

Opmerkelijk is dat personen die nooit heelkunde ondergingen vóór de leeftijd van 65 jaar helemaal geen cognitief verlies leden naar aanleiding van een zware chirurgische ingreep achteraf

Zelf baseerden Krause et al. zich op de gegevens van de langlopende Britse cohortestudie Whitehall II, waarin deelnemers vanaf de leeftijd van 45 jaar verschillende keren met een gestandaardiseerde cognitieve testbatterij werden geëvalueerd op redeneringsvermogen, geheugen en taalvaardigheid. Dat maakte het mogelijk ieders resultaten te normeren naar het eigen cognitief verval. In totaal werden de resultaten van zowat 7.500 personen onderzocht, met een maximale leeftijd van 86 jaar aan het einde van de follow-up.

Liever chirurgie dan hartfalen

Na een zware heelkundige ingreep (gedefinieerd als een interventie met minstens twee dagen hospitalisatie) bleek het extra cognitief verval beperkt, ten belope van minder dan vijf maanden cognitieve veroudering. Een persoon die op de leeftijd van 67 jaar en 5 maanden heelkunde kreeg, kwam daar dus uit met het cognitieve functioneren dat hij zonder heelkunde zou gehad hebben op de leeftijd van ten hoogste 67 jaar en 10 maanden.

Dat viel goed mee als men vergeleek met personen die eveneens twee dagen of meer in het ziekenhuis doorbrachten, maar dan voor een niet-chirurgische aandoening: zij verloren 1,4 jaar cognitie. Een beroerte eiste 13 jaar op. Het cognitieve effect van heelkunde was minder dan 1 standaardafwijking ten opzichte van de normale cognitieve veroudering in de algemene bevolking, wat als klinisch niet-relevant wordt beschouwd.

In vergelijking met personen die niet in het ziekenhuis werden opgenomen, hadden de gehospitaliseerde patiënten weliswaar een verhoogd risico van ernstig cognitief verlies, gedefinieerd als een deficit van meer dan 1,96 maal de standaardafwijking. Het risico bij patiënten met zware heelkunde was ongeveer het dubbele van dat in de niet-gehospitaliseerde bevolking, maar de absolute cijfers zijn laag: 5,5% versus 2,5%. Opmerkelijk is nog dat personen die nooit heelkunde ondergingen vóór de leeftijd van 65 jaar helemaal geen cognitief verlies leden naar aanleiding van een zware chirurgische ingreep achteraf. Misschien komt dat omdat jongere en oudere mensen niet hetzelfde soort ingrepen krijgen. Of omdat de nood om heelkunde te krijgen op jongere leeftijd een merker is voor een minder goede gezondheid.

Realistische afweging

Hoe dan ook, de auteurs bevelen aan patiënten te gepasten tijde te wijzen op het beperkte risico van cognitieve achteruitgang na heelkunde. Dat maakt een correcte afweging mogelijk ten opzichte van de voordelen die de heelkundige ingreep met zich mee kan brengen. Gevreesd wordt immers dat het vooruitzicht van een mogelijke cognitieve aftakeling voor sommige mensen een argument is om heelkunde te weigeren, ongeacht het rendement dat de chirurgie kan bieden op vlak van gezondheid en levenskwaliteit.