HGR over DSM: denken in labels te weinig gericht op herstel
De Hoge Gezondheidsraad beveelt in een recent advies aan om voorzichtig om te springen met classificatiesystemen, met name DMSV en ICD10. Voor de zorgplanning denkt men beter herstelgericht en niet zozeer in categorieën.
De DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) doet alsof psychische stoornissen duidelijke afgelijnde entiteiten zijn - dat je depressief kunt onderscheiden van gezond, zoals je water kunt onderscheiden van andere elementen. Classificatiesystemen als de DSM5 en ook ICD10 bieden geen leidraad voor een klinisch beleid remmen de evolutie binnen de geestelijke gezondheidszorg af en zijn geen goed startpunt voor de zorgverlening bij klinische problemen, vindt de HGR.
Inadequaat hokjesdenken
Diagnosen in de DSM komen tot stand op grond van checklists. Als men vijf van negen kenmerken kan aanvinken, is er sprake van een depressie. Dat houdt in dat mensen met grotendeels verschillende symptomen toch onder hetzelfde label worden gebracht.
Bovendien is er veel overlapping tussen de verschillende entiteiten. Een symptoom als rusteloosheid wordt dikwijls in verband gebracht met ADHD. Maar het kan ook verbonden zijn aan een angststoornis, PTSD of tabaksontwenning. Het symptoom zegt dikwijls weinig zonder voldoende context.
De problemen die onder de labels uitgaan zijn dikwijls te heterogeen van aard opdat er sprake zou kunnen zijn van één onderliggend mechanisme. Labels als ADHD vormen in werkelijkheid maar koepeltjes voor een bepaalde verzameling van symptomen, maar classificatiesystemen versterken wel de neiging om ze meteen te beschouwen als één specifieke ziekte.
Classificatiesystemen denken statisch en in hokjes en hebben geen oog voor gradatie en dynamiek. Men moet 'dimensionaal' denken en niet 'categorisch', stelt de HGR.
Verstarring
De HGR waarschuwt voor de negatieve gevolgen van het gebruik van DSM-categorieën voor de klinische zorg en voor de organisatie van de zorg. Op organisatorisch vlak helpen dit soort classificaties structuren in stand te houden gebaseerd op een verstard biomedisch model. Ze houden zo de verandering tegen die in de geestelijke gezondheidszorg gewenst is. Gelukkig leggen de Belgische overheden maar in enkele gevallen het gebruik van deze classificatiesystemen op, met name voor registratiedoeleinden.
De psychiatrie moet loskomen van het biomedische model, dat stigmatisering alleen maar in de hand heeft gewerkt, en moet in de eerste plaats gericht zijn op het bewerkstelligen van herstel, vindt de HGR - remissie van symptomen, herstel van welbevinden en persoonlijk en sociaal functioneren, zoveel als mogelijk.
Niet de psychische stoornis van een label voorzien moet het uitgangspunt zijn, maar het uitwerken van de klinische casus. Een 'gelaagd diagnoseproces' vertrekt van de symptomen van de patiënt, beschrijft de korte historiek en de samenhang in een verhaal, reconstrueert de context en stippelt met de patiënt een pad uit naar herstel.
Men werkt het best met de bredere categorieën van stoornissen, die men ziet als syndromen die het alledaagse functioneren verstoren. De diagnose is een werkhypothese, waarbij de psychiater zijn theoretische inzichten voortdurend aftoetst aan de inkomende gegevens.
Een diagnose kan voor de cliënt een erkenning inhouden van zijn problemen, stipt de HGR, maar kan hem ook vastpinnen op een stereotype. Zorgverlening houdt het best zou weinig mogelijk medicalisatie in, ongeacht de ernst van de aandoening, maar ze biedt een perspectief en zingeving.
DSM(5): toepassing en status van de diagnose en classificatie van geestelijke gezondheidsproblemen. HGR nr. 9360. Juni 2019.