Focus op hepatitis nog steeds nodig

HEPATOLOGIE De direct werkende antivirale middelen (DAA) tegen hepatitis C worden sinds begin dit jaar terugbetaald zonder voorwaarden. Er zijn in ons land dan ook geen redenen om eradicatie van het virus niet na te streven bij patiënten met een chronische ziekte. Al moeten we die patiënten eerst identificeren... En daar is een belangrijke taak weggelegd voor de huisarts, legt prof. dr. Hans Van Vlierberghe (medisch diensthoofd maag-, darm- en leverziekten, UZ Gent) uit.

27 juni 2019

Vandaag beschikken we inderdaad over krachtige middelen tegen hepatitis C met 98% kans op genezing na twee of drie maanden behandeling. "We vermoeden echter dat we de helft van de patiënten niet kennen, al blijft dat gissen omdat we het niet weten. Door iedereen eenmalig te onderwerpen aan een antistoftest (ELISA) moeten de meeste patiënten kunnen worden geïdentificeerd. Bij diegenen die positief zijn, kan dan het viraal RNA worden opgespoord door de huisarts of na doorverwijzing door de gastro-enteroloog. Bij een positieve PCR kan die dan bepalen of de patiënt in aanmerking komt voor therapie."

Prevalentie hepatitis C lager

Een recente studie leert dat 0,22% van de Belgische populatie seropositief is voor hepatitis C, met een prevalentie van chronische HCV-infectie van 0,22%.1 "Hier in Gent hebben we in 2017 gedurende twee maanden alle patiënten op spoed die een bloedafname nodig hadden en na informed consent, getest op hepatitis C en 1,9% had positieve antistoffen. Ook twee huisartspraktijken werden getest en daar lag de prevalentie rond 0,8 à 0,9%. In oudere studies bedraagt de seropositiviteit 0,87%. Maar persoonlijk denk ik ook dat ze lager ligt. Maar dat zullen we pas zeker weten als we screenen."

En alleen als we voldoende screenen en behandelen, zullen we in ons land de doelstelling van de WGO kunnen halen om tegen 2030 hepatitis voor meer dan 90% uit te roeien. Of deze doelstelling ook wordt gehaald in landen met een hoge prevalentie en minder financiële middelen, is niet zeker. 2

Geneesmiddeleninteracties

In België zijn drie combinatieproducten momenteel beschikbaar in eerste lijn: sofosbuvir+velpatasvir en glecaprevir+pibrentasvir voor alle hepatitis C-genotypes, en elbasvir+grazoprevir enkel voor genotypes 1 en 4. De drievoudige combinatie sofosbuvir+velpatasvir+voxilaprevir is voorbehouden voor de tweedelijnsbehandeling.

Als de keuze van de DAA vroeger moeilijk was, dan is dat vandaag niet meer het geval. Wat wel belangrijk is en waar de huisarts een rol in heeft, is het checken van geneesmiddeleninteracties. Sommige interacties zijn namelijk dodelijk. "Wanneer wij een DAA voorschrijven zullen we telkens het lijstje aflopen van medicaties die de pati-ent neemt en nagaan of die te combineren zijn met één van de DAA. Maar het kan zijn dat de patiënt die de DAA verschillende maanden moet nemen, ondertussen een aandoening krijgt waarvoor nieuwe medicatie nodig is. De huisarts die deze medicatie voorschrijft, moet de geneesmiddelinteracties telkens zorgvuldig checken. Hiervoor bestaan goede websites (bijv. www.hep-druginteractions.org/checker of www.uptodate.com/home/drugs-drug-in-teraction).

Opgelet bij cirrosepatiënten

Patiënten met cirrose lopen sowieso een risico op het ontwikkelen van een hepatocarcinoom (HCC). Dit risico blijft overeind ook al is het HCV geëradiceerd na behandeling, en vereist verdere opvolging. "Dat patiënten onder DAA een hoger risico hebben op het ontwikkelen van HCC - zoals in een initiële studie werd gesuggereerd - blijkt evenwel onjuist. Het risico is niet verhoogd. Integendeel, er is duidelijk aangetoond dat de mortaliteit ten gevolge van leverdecompensatie na succesvolle DAA behandeling daalt.3 De leverfunctie verbetert en sommige patiënten zullen zelfs van de wachtlijst voor levertransplantatie kunnen worden gehaald," benadrukt prof. Van Vlierberghe.

Hepatitis A en B

Hepatitis A wordt nooit chronisch, maar kan bij oudere mensen wel fulminant verlopen. "In de ideale wereld kunnen we iedereen vaccineren tegen hepatitis A vermits het vaccin geen nevenwerkingen heeft. Er zijn echter een aantal risicogroepen die toch beter worden gevaccineerd en waar vaak wordt overgekeken: mannen die seks hebben met mannen, en bij reizen naar landen met hoge endemische prevalentie."

Elk kind onder de 12 jaar kan worden gevaccineerd tegen hepatitis B via Kind en Gezin in Vlaanderen en het Office de la Naissance et de l'Enfance (ONE) in Wallonië. "Dat is belangrijk. Want al hebben we goede antivirale behandelingen voor hepatitis B (nucleotide- en nucleosidereverse-transcriptaseremmers), ze moeten chronisch worden ingenomen. Het risico bestaat dat het virus terugkomt bij het stoppen van de behandeling vóór seroconversie optreedt, wat soms (tientallen) jaren kan duren en een kostprijs heeft. Nieuwe principes worden dan ook getest om de therapie eindig te maken, bijvoorbeeld combinatie van een antiviraal middel met een supervaccin, of immunotherapie."

De huisarts moet er ook aan denken om de familie en omgeving van een patiënt met hepatitis B te testen en zo nodig te vaccineren, vooral oudere mensen.

Hepatitis D, E en andere

Hepatitis D is in België niet frequent, maar is dat wel bijvoorbeeld in Turkije en Zuid-Italië. De prognose is slecht, maar nieuwe producten, namelijk prenylatie-inhibitoren, getest in een Duits-Turkse studie zouden de virale lading doen dalen, maar niet het virus elimineren.

Hepatitis E komt in een endemische vorm voor in ontwikkelingslanden en bij ons als zoönose, overgedragen door onder andere varkens. "Ongeveer 14% van onze bevolking heeft hepatitis E doorgemaakt, soms subklinisch, meestal zelflimiterend behalve bij immuungecompromitteerde patiënten (chemotherapie, Tx, steroïdbe-handeling, ...) bij wie ze chronisch kan worden. Hepatitis E kan extrahepatische manifestaties geven (Guillain Barré, polyneuropathieën, ...)."

Ook adeno- en herpesvirussen kunnen hepatitis met gestoorde levertesten geven, maar worden gelukkig nooit chronisch.

Hepatitis door overgewicht

"De frequentste reden van gestoorde levertesten in Vlaanderen is overgewicht: niet-alcoholische vette lever (NAFLD). Een kwart van de bevolking zou een of andere vorm van leversteatose hebben. De NAFLD-fibroscore (http://nafldscore.com, www. uz-gent/nafld.be/nafld) kan helpen het onderscheid te maken tussen patiënten die met dieet en lichaamsbeweging verder door de huisarts kunnen worden opgevolgd, en patiënten die zullen evolueren naar ernstige hepatitis met cirrose die moeten worden doorverwezen naar een gespecialiseerd centrum. Behalve vermageren bestaat er nog geen goede behandeling voor NAFLD, maar er wordt veel onderzoek naar gedaan. Obeticholzuur is de eerste molecule die wel een effect zou kunnen hebben.4"