Het effect van immunotherapie bij bejaarden
PNEUMOLOGIE Een analyse van de samengevoegde gegevens van drie gerandomiseerde studies wijst op een betere totale overleving bij bejaarde patiënten die werden behandeld met immunotherapie dan bij bejaarde patiënten die werden behandeld met chemotherapie. De verbetering was van dezelfde grootteorde als bij jongere patiënten.
Dat verschil wordt echter niet teruggevonden in het reële leven. Bijna de helft van de gevallen van niet-kleincellige longkanker wordt gediagnosticeerd bij oudere patiënten. Oudere patiënten zijn echter ondervertegenwoordigd in de klinische studies, wat maakt dat er helaas weinig bewijzen zijn van de werkzaamheid en de veiligheid van immunotherapie in die leeftijdsgroep.
De vraag rijst of immunotherapie misschien minder effectief zal zijn als gevolg van de verzwakking van het immuunsysteem bij het verouderen. Een andere vraag betreft de invloed van de algemene toestand en de comorbiditeit op de veiligheid van de behandeling.
Gegevens van klinische studies
De auteurs hebben de samengevoegde gegevens geanalyseerd van drie KEYNOTE-studies, namelijk de studies 010, 024 en 04, om de werkzaamheid en de veiligheid van pembrolizumab te vergelijken bij de 264 patiënten van 75 jaar of ouder en de 2.292 patiënten jonger dan 75 jaar1. De studies werden uitgevoerd bij patiënten met een gevorderde niet-kleincellige longkanker met een PD-L1-expressie in de tumor van minstens 1% (PD-L1 TPS ? 1%).
Bij de bejaarde patiënten was de totale overleving beter bij behandeling met pembrolizumab dan met chemotherapie: HR 0,76 (95% BI 0,56-1,02).
Het verschil was nog groter bij de patienten met een PD-L1-expressie in de tumor > 50% (PD-L1 TPS ? 50%) (die patiënten waren goed voor de helft van de totale patientenpopulatie): HR 0,41 (95% BI 0,23-0,73).
Bij die twee afbreekwaarden van PD-L1-expressie was de totale overleving na een jaar vergelijkbaar bij bejaarde en bij jongere patiënten: respectievelijk 53,7% en 54,9% bij een PD-L1 TPS ? 1% en respectievelijk 61,7% en 61,7% bij een PD-L1 TPS ? 50%.
Pembrolizumab is dus even effectief bij bejaarde patiënten als bij jongere patiënten. Bovendien wordt immunotherapie beter verdragen dan chemotherapie. Het totale aantal bijwerkingen als gevolg van de behandeling was 68% met immunotherapie en 94% met chemotherapie. Het aantal graad ? 3-bijwerkingen was respectievelijk 24% en 61%. De frequentste bijwerkingen bij behandeling met pembrolizumab bij bejaarde patiënten waren vermoeidheid (17,4%), verminderde eetlust (12,8%) en jeuk (12,8%).
Immunologisch gemedieerde bijwerkingen en reacties op het infuus waren frequenter met pembrolizumab dan met chemotherapie: respectievelijk 25% en 7%, maar de frequentie was identiek als bij jongere patienten die werden behandeld met pembrolizumab (25%).
Gegevens in het reële leven
De auteurs hebben retrospectief de gegevens doorgenomen van alle patiënten met een gevorderde niet-kleincellige longkanker die tussen 2014 en 2018 waren behandeld met immunotherapie in het universitaire ziekenhuis Ramon y Cajal de Madrid2. Van de 98 patiënten waren er 27 (27,5%) 70 jaar of ouder. In de helft van de gevallen was de PD-L1-expressie in de tumor bekend.
De mediane totale overleving bij die 27 patiënten was significant korter bij de patienten jonger dan 70 jaar: 5,5 maanden versus 13 maanden; HR 3,86 (95% BI 2,07-7,21, p < 0,0001). Dat was ook zo wat de progressievrije overleving betreft: 1,8 maanden versus 3,6 maanden; HR 2,1 (95% BI 1,18-3,74, p = 0,012).
Net zoals bij de analyse van de samengevoegde gegevens van de klinische studies was de frequentie van immunologisch gemedieerde bijwerkingen vergelijkbaar in de twee leeftijdsgroepen.
1. Nosaki k. et al. Presentatie 103O. ELCC 2019. Genève, 10-13 april
2. Corral de la Fuente E. et al. presentatie 169P. ELCC 2019. Genève, 10-13 april
Conclusie
Enerzijds dus argumenten pro immunotherapie (even effectief en even veilig bij bejaarde als bij jongere patiënten) en anderzijds aanwijzingen van een vergelijkbaar veiligheidsprofiel, maar een geringere werkzaamheid bij bejaarde patiënten.
Verdere gerandomiseerde studies zijn vereist om een en ander verder uit te pluizen. Er zijn immers meerdere mogelijke verklaringen voor die verschillen:
het aantal onderzochte bejaarde patiënten: 264 ? 75 jaarversus 27 ? 70 jaar,
het aantal patiënten waarbij de PD-L1-expressie bekend was: 100% versus 50%,
het type immunotherapie: pembrolizumab (100%) versus nivolumab (52%),
het type patiënten: zorgvuldig geselecteerde patiënten in de gecombineerde analyse en veel minder geselecteerde patiënten in het reële leven,
de vroegere behandeling: eerstelijnstherapie voor een gevorderde tumor in twee van de drie klinische studies; in de studie uitgevoerd in het reële leven was de eerstelijnstherapie bij nagenoeg alle patiënten mislukt, de tweedelijnstherapie bij 61% van de patiënten, de volgende behandelingslijnen bij 24,5%.
We moeten blijven ijveren voor een evidentiegebaseerde geneeskunde op maat, maar er zijn nog veel onbekenden. In heel wat domeinen blijft geneeskunde een kunst.
