Herziene richtlijnen voor MS-diagnose in de praktijk
NEUROLOGIE De uitdaging in het stellen van de diagnose van MS ligt bij het klinisch geïsoleerd syndroom (CIS): is dit een eerste opflakkering of niet? En dat is belangrijk sinds we weten dat een vroege behandeling van relapsing-remitting multiple sclerose (RRMS) de prognose op lange termijn verbetert.
In de revisie van de diagnostische criteria van 2010 moest om de diagnose van MS op MRI te stellen een verspreiding van de letsels in de tijd en in de ruimte worden aangetoond. In de revisie van 20171 kan de verspreiding in de tijd worden vervangen door de aanwezigheid van oligoklonale banden in het cerebrospinale vocht (CSV) bij een patiënt met verspreiding van letsels in de ruimte (ten minste een letsel op ten minste twee typische lokalisaties - periventriculair, juxtacorticaal, infratentorieel of in het ruggenmerg).
In tegenstelling tot vroeger, kunnen nu symptomatische of asymptomatische letsels, aangekleurd door gadolinum gelden als verspreiding in tijd en ruimte. Bovendien kunnen ook corticale letsels, bovenop juxtacorticale, de verspreiding in de ruimte ondersteunen.
Drie voorbeelden
Kortom, de herziening moet de diagnose vergemakkelijken. Of dat in de praktijk ook zo is, hebben enkele auteurs onderzocht.2 De eerste patiënte (23 jaar) heeft linkerhypoesthesie (vanaf de borst) en paresthesieën in de handen. MRI toont twee T2-letsels in de hersenen en twee symptomatische T1-gewogen gadolinumversterkte beelden in het ruggenmerg.
Vroeger zouden deze T1-versterkte beelden niet volstaan hebben voor de diagnose van verspreiding in de tijd. Nu suggereren onderzoekers dat geen onderscheid meer moet worden gemaakt in symptomatisch of niet. Meer nog, sommige studies rapporteren dat symptomatische letsels MS-patiënten identificeren met hoge gevoeligheid en accuraatheid, zonder af te doen aan specificiteit.
Een man van 27 jaar heeft wazig zicht links (1/10) sinds een week met pijnlijke oogbewegingen. MRI toont verschillende T2-letsels (= verspreiding in de ruimte), geen versterkte letsels, maar in het CSV worden specifieke oligoklo-nale banden aangetoond, wijzend op lokale synthese van antilichamen in het centrale zenuwstelsel. Hierdoor wordt de diagnose van MS bevestigd. Los van MRI, gaat de aanwezigheid van oligoklonale banden gepaard met een tweemaal hoger risico op een tweede opflakkering, vergeleken met de afwezigheid ervan. Aanwezigheid van oligoklonale banden vormt zo de beste biologische merker voor conversie naar MS.
De derde patiënte (24 jaar) heeft dezelfde klachten als de vorige maar aan het rechteroog, plots ontstaan. Het CSV vertoont oligoklonale banden, maar is voor de rest normaal. Op de MRI hersenen is een letsel links op het T2-gewogen beeld peritrigonaal in de witte stof te zien en een lichte hyperintensiteit in de nervus opticus. Dit is een neuritis optica en geen MS. De nervus opticus is trouwens geen typische regio voor MS-letsels. Ze kreeg iv methylprednisolon in hoge dosis (1 g/dag gedurende vijf dagen) en had na 14 dagen opnieuw ongeveer normaal zicht.
Nauwgezet
De auteurs zijn het dus eens dat de herziene richtlijnen een vroege diagnose mogelijk maken en dus ook een vroege behandeling om de evolutie een halt toe te roepen. Ze wijzen er wel op dat een nauwgezette toepassing ervan nodig is, inclusief CSV-analyse, om misdiagnose en -behandeling te vermijden.
1. Thompson AJ et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol 2018;17(2):162-73.
2. Mantero V et al. Clinical Application of 2017 McDonald Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis. J Clin Neurol 2018; 14(3):387-92.
Telegeneeskunde meerwaarde bij specifieke MS-zorg
De auteurs deden een literatuurre-view van januari 2000 tot januari 2018 en vonden 28 studies met 3.252 patiënten in totaal. De interventies via telegeneeskunde werden opgedeeld in algemene MS-zorg, revalidatie en oefentherapie, en neuropsychologische/mentale gezondheid. De kwaliteit van de resultaten verschilde sterk. Maar neurologische evaluaties op afstand, management van interventies op lange termijn en telerevalidatie waren haalbaar, zelfs heilzaam, kosteneffectief en gaven zowel aan patiënten als aan zorgverstrekkers voldoening.
Yeroushalmi S et al. Telemedicine and Multiple Sclerosis: A Comprehensive Literature Review. J Telemed Telecare 2019, May 1.