Kwaliteit - van mythe naar realiteit
Kwaliteit in de geneeskunde. Daar streven we naar. We willen dat wat we doen rendeert. Dat we mensen met hun medisch probleem vooruit helpen. In het eindeloos complexe dossier van de ziekenhuisfinanciering, wordt nu een deel van de budgettering gekoppeld aan kwaliteit. Alleen is het meten van deze kwaliteit een grote uitdaging. Hiervoor heb je parameters nodig. En daar wringt een managementschoentje.
Vandaag zijn wel enkele parameters ter beschikking, maar zijn deze wel gekoppeld aan echte klinische kwaliteit? Hedendaags genereerde parameters zijn veelal van procedurele aard. Zoals ligduur, antibioticagebruik, afvinken van time-out procedure, hospitalisatie kost van standaard procedures en recent werd 'tevredenheid' toegevoegd. De wetenschappelijke waarde van deze laatste parameter kan je als clinicus betwisten, maar is ook niet onbelangrijk.
Tevredenheid vloeit uit vele andere, ook klinische parameters en je kan er zo een zekere kwalitatieve meetwaarde aan toeschrijven, maar het is verre van een volwaardig betrouwbare klinische kwaliteitsparameter. Een patiënt kan immers heel tevreden zijn als hij al blij is dat hij zijn veelvuldige, vermijdbare, complicaties overleefde. Zeker als het medische team hem vriendelijk, ondersteunend en empathisch heeft behandeld. Te vermijden complicaties willen we uiteraard niet belonen met een forfaitaire subsidiëring o.w.v. een goede patiëntentevredenheid. We streven best naar échte klinische kwaliteit.
Beleidsmatig gebruikte parameters dreigen te weinig relevante impact te hebben op kwaliteitsverbetering
Elke patiënt heeft het recht om de beste evidence based behandeling te mogen genieten, bezorgd door het best beschikbare gekwalificeerde team. Alleen met goede zorgkwaliteit maximaliseert de kans op een restitutio ad integrum of de dichtste benadering daaraan mogelijk. Deze zorgkwaliteit is enkel met klinisch relevante parameters te meten. Deze bestaan overvloedig in de wetenschappelijke vakliteratuur, maar druppelen om duistere redenen tergend langzaam door in ziekenhuisbeleid.
Een klassieke klinische managementparameter is 'leven of dood'. Met deze onbetwistbaar significante parameter startten heel wat kwalitatieve verbeteringsprocessen. Als mortaliteit verschilt tussen vergelijkbare zorgteams in dezelfde (ernst van) pathologie, dringt verder onderzoek zich op en worden verbeterpunten zoals kwalificatie, techniciteit, multidisciplinariteit en vooral case-load geïdentificeerd.
Vervolgens zijn maatregelen zoals centralisatie van pathologie een grote strategische politieke uitdaging. Maar mortaliteit vormt enkel de top van de ijsberg. Uiteraard is goede klinische zorg zoveel meer. We leerden veel van kwaliteitsbeleid uit de luchtvaartindustrie, waar veiligheid het verschil maakt tussen leven en dood. Maar zelfs in het vliegwezen beseft men intussen dat een rendabel kwaliteitsbeleid meer is dan niet verongelukken. In een geneeskundig kwaliteitsbeleid blijken klinisch relevante kwaliteitsparameters echter moeilijk te genereren. Daarom dreigt men steeds meer naar procedurele parameters te grijpen.
Mortaliteit vormt enkel de top van de ijsberg. Uiteraard is goede klinische zorg zoveel meer
Nochtans hanteert de klinische wetenschap veel parameters om resultaten van een behandeling te evalueren, delen en vergelijken. Zo zijn er zeer bruikbare impairment, disability en handicapscores inclusief meting van pijn, functie en tevredenheid met aandacht voor economische en maatschappelijke impact van ziekte en herstel. Ook specialiteitgebonden technisch meetbare parameters zijn talrijk zoals radiologische consolidatie, uithoudingsvermogen, normaliseren van bloedwaarden en meting van zintuigprestaties.
Gedreven artsen verblijven vaak op een klinisch eiland waar zij zich ten volle concentreren op de patiënt, zijn behandeling en het resultaat ervan. Zij wagen zich aan het gebruik van waardevolle parameters in wetenschappelijke publicaties. Maar ziekenhuismanagement en beleid blijven hierin achter. Meer nog, wanneer artsen betrokken worden in beleidsfuncties, verlaten zij vaak hun klinische engagement. Een kloof tussen management en kliniek blijkt, mede door tijdsgebrek, nog altijd groot. Hierdoor dreigen beleidsmatig gebruikte parameters te weinig relevante impact te hebben op kwaliteitsverbetering. Er is dus nog veel werk aan de winkel.