LMD: behandeling gaat er met rasse schreden op vooruit
Amerikaanse onderzoekers hebben vastgesteld dat het risico op leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD) bij elke generatiesprong tussen 1920 en vandaag met 60% is gedaald. Je zou daaruit kunnen afleiden dat LMD weleens zou kunnen verdwijnen. Niets is echter minder waar of dat zal althans niet het geval zijn de eerste 15 à 20 jaar aangezien de incidentie van LMD blijft stijgen. Dat komt deels door de vergrijzing van de bevolking en het almaar stijgende aantal bejaarden, de ideale slachtoffers van een ziekte die het gezichtsvermogen steelt.
Gelukkig gaat de behandeling er met rasse schreden op vooruit, te oordelen naar de vele aanwinsten die op de laatste grote congressen voor oftalmologie werden gepresenteerd: EURETINA in september in Barcelona en AAO in november in New Orleans. Wij geven hier een beknopte bloemlezing van die congressen. Eén ding is duidelijk: er wordt een strijd tegen de klok gevoerd om de belangrijkste oorzaak van slechtziendheid in de wereld tegen te gaan.
Netvlies almaar gezonder
De generatie van de babyboomers komt stilaan op een leeftijd waarop ze dreigen een LMD te krijgen. Een Amerikaanse groep heeft een studie uitgevoerd om na te gaan of het risico inderdaad gedaald is in vergelijking met de vorige generaties, zoals eerdere observaties laten uitschijnen. Ze hebben daarvoor de gegevens over de follow-up van het gezichtsvermogen en het netvlies van twee cohortonderzoeken samengevoegd: de BDES-studie, die de patiënten heeft gerekruteerd tussen 1988 en 1990, en de BOSS-studie, die hun nakomelingen heeft gerekruteerd tussen 2005 en 2008. Bij de 5.000 deelnemers hebben ze het risico op ontwikkeling van een LMD over een periode van vijf jaar berekend. Daarna hebben ze die resultaten vergeleken tussen vier generaties. De studie werd gepubliceerd in het tijdschrift JAMA Ophtalmology.
De incidentie van LMD na vijf jaar bedroeg 8,8% bij de deelnemers die waren geboren tussen 1901 en 1924, 3% bij de deelnemers die waren geboren in 1925-1945, 1% bij de babyboomers (1946-1964) en 0,3% bij de jongste deelnemers die waren geboren tussen 1965 en 1984. Het gaat dus om een daling van het risico op evolutie naar LMD met 60% bij elke generatiesprong. Dat kan niet worden toegeschreven aan genetische veranderingen. Volgens de auteurs is dat veeleer te danken aan de algemene verbetering van de levensomstandigheden en het milieu, de vooruitgang in de geneeskunde en de brede toegang tot de zorg.
Het risico daalt dus wel, maar de incidentie zal desondanks allicht nog stijgen gezien de toenemende levensverwachting en het stijgende aantal bejaarden. We weten bovendien nog niet welke invloed factoren zoals obesitas en diabetes op die tendens zouden kunnen hebben. Daarom is het belangrijk meer informatie te verzamelen over LMD en om LMD beter op te sporen en te behandelen.
Op EURETINA 2017 werd een studie gepresenteerd waarvoor de auteurs de epidemiologische studies hebben doorgenomen die de laatste 20 jaar werden gepubliceerd. Ze hebben daarbij vastgesteld dat de prevalentie van vroege en intermediaire vormen van LMD gedaald is tot 41% van de 60-plussers en dat de prevalentie van atrofische vormen stabiel is gebleven rond 3,6%. Dat cijfer onderschat echter misschien de werkelijkheid omdat het moeilijk is een voldoende aantal oogonderzoeken te verkrijgen bij die hoogbejaarde patiënten.
Op zoek naar ideale protocol
VEGF-antagonisten hebben een omwenteling teweeggebracht bij de behandeling van exsudatieve LMD. Ze stabiliseren en verhogen meestal de gezichtsscherpte en ze verbeteren de functie van het netvlies. Maar dat is een zware, erg belastende behandeling (vaak maandelijkse consultaties en injecties) zowel voor de patiënt als voor de diensten oogziekten. Die worden nu zo druk bezocht dat ze een verzadigingsniveau hebben bereikt. We moeten dus zoeken naar een lichter, minder belastend schema dat echter toch effectief is.
Op EURETINA 2017 werden meerdere studies gepresenteerd die verschillende toedieningsschema's hebben vergeleken. De CAN-TREAT-studie is een prospectieve, gerandomiseerde, multicentrische studie die na een follow-up van een en twee jaar heeft aangetoond dat een 'treat and extend'-schema met ranibizumab niet minder effectief was dan systematische maandelijkse injecties en gepaard ging met minder consultaties en minder injecties.
Dat 'treat and extend'-schema begint met drie injecties van ranibizumab met een tussenpoos van een maand (inductiefase) gevolgd door verdere maandelijkse injecties tot de ziekte gestabiliseerd is (OCT, gezichtsscherpte). Daarna wordt het toedieningsinterval stapsgewijs telkens met twee weken verlengd tot een maximuminterval van 12 weken. Na een jaar (volledige resultaten) was de winst in aantal letters significant beter met het 'treat and extend'-schema dan met maandelijkse injecties (+8,4 versus +6) en het resultaat was vergelijkbaar na twee jaar (partiële resultaten) (+7 versus +6,5). Na twee jaar volstond een toedieningsinterval van acht weken bij 71% van de patiënten en van 12 weken bij 40% van de patiënten.
De ALTAIR-studie is een open fase IV-studie die werd uitgevoerd in 40 centra in Japan en die de werkzaamheid en de veiligheid van een behandeling met aflibercept volgens twee verschillende 'treat and extend'-schema's heeft vergeleken: een schema waarbij het toedieningsinterval telkens met twee weken werd verlengd, en een schema waarbij het toedieningsinterval telkens met vier weken werd verlengd. Na een follow-up van 52 weken concludeerden de onderzoekers dat dit laatste schema haalbaar is: de gezichtsscherpte en de functie van het netvlies waren nagenoeg even goed verbeterd met het tweede als met het eerste schema. Enig minpuntje, voorzichtigheid blijft geboden en in geval van recidief is het beter over te schakelen op een schema waarbij het interval telkens met twee weken wordt verlengd.
Atrofische LMD: veelbelovende toekomst
De pathofysiologie van atrofische LMD is multifactorieel. Dat biedt het voordeel dat vorsers meerdere sporen kunnen exploreren om het therapeutische arsenaal, dat momenteel zeer beperkt is, te verbeteren. Een eerste interessant spoor is dat van chronische ontsteking. Er lopen studies met meerdere ontstekingsremmers, waaronder het fluocinolon-oogimplantaat, dat al is goedgekeurd bij de behandeling van diabetisch macula-oedeem. Een tweede spoor niettegenstaande de recente mislukking van lampalizumab is dat van remming van complementfactoren (i.v. toediening van remmers van complementfactor C3 en C5).
Verder is er glatirameeracetaat, een immunomodulerend middel dat s.c. wordt toegediend en inwerkt op de differentiatie van de T-lymfocyten. Nog een ander spoor is dat van neurobeschermende middelen. Er lopen studies met brimonidine en met een intravitreaal implantaat dat continu en gedurende lange tijd CNTF (Ciliary Neurotrophic Factor-501) afgeeft. In diermodellen werd aangetoond dat CNTF de fotoreceptoren beschermt. De grootste hoop wordt echter gesteld in het gebruik van stamcellen. Meerdere studies uitgevoerd in Frankrijk en Japan tonen aan dat dit een interessant spoor is. Nog twee grote problemen moeten worden opgelost, namelijk de keuze van de cellen die worden ingeplant, en de beste techniek om cellen in te planten op het netvlies.