De talrijke uitdagingen bij COPD

De gouden standaard voor de diagnose van COPD is nog steeds spirometrie bij een patiënt met chronische klachten van hoest en/of slijmen en/of kortademigheid die een roker is of was. Maar de CT-scan thorax speelt een steeds belangrijkere rol, legt prof. Guy Brusselle (UZ Gent) uit.

23 november 2017

Spirometrie toont de beperkte expiratoire luchtstroom, maar kan bronchiolitis/bronchitis niet onderscheiden van emfyseem. Een CT-scan thorax kan niet alleen longkanker in een vroeg stadium detecteren (met een hogere sensitiviteit dan met een RX-thorax), maar geeft tegelijk waardevolle informatie over de luchtwegen, waaronder de mate van en het soort emfyseem (paraseptaal, centrilobulair, panacinair, dat laatste komt vooral bij patiënten met alfa1 antitrypsinedeficiëntie voor).

Ook verkalkingen in de coronaire bloedvaten en osteoporose in de wervelzuil, mogelijke comorbiditeiten bij COPD, kunnen via een CT-thorax worden opgespoord.

Biomerkers op CT-scan

Onderzoekers zijn al minstens 10 tot 15 jaar op zoek naar biomerkers van COPD. Bloedbiomerkers zijn er (nog) niet gevonden maar wel meer en meer imagingbiomerkers. "Dat zijn biomerkers aan de hand van de CT-scan thorax die informatie geven over de ernst van de aandoening en ook prognostische informatie over het risico op mortaliteit. Als de verhouding van de diameter van de truncus pulmonalis over de diameter van de aorta >1 is, dan is er bij patiënten met COPD een verhoogd risico op hospitalisatie wegens COPD-exacerbatie. Recent hebben we in de Rotterdam-studie, een grote prospectieve cohortestudie, ook aangetoond dat een verhoogde pulmonalis/aortaratio bij patiënten met COPD een onafhankelijke risicofactor is voor mortaliteit op lange termijn1."

Over de classificatie

De GOLD 2017 richtlijnen hebben elementen uit de twee vorige edities genomen om tot een classificatie van COPD met homogenere patiëntengroepen te komen. Zo worden patiënten met COPD nu spirometrisch geclassificeerd als GOLD-stadium 1 tot 4 (ESW >80%, tussen 50 en 80%, tussen 30 en 50%, <30%). Daarnaast worden ze op basis van symptomen (niet of weinig kortademig versus wel kortademig) en frequentie van exacerbaties (?1 exacerbatie in het voorbije jaar versus ?2 exacerbaties of ?1 exacerbatie waarvoor hospitalisatie vereist was) geclassificeerd als A, B, C of D.

"Zo komt een patiënt bijvoorbeeld in groep D met klachten van kortademigheid en een voorgeschiedenis van exacerbaties, ongeacht de longfunctie die als GOLD-stadium 1 tot 4 blijft omschreven. Dat is een duidelijke verbetering. Het enige waar we voor moeten oppassen is dat we bij een patiënt met een milde luchtwegobstructie niet automatisch alle symptomen en exacerbaties toeschrijven aan het COPD-lijden. Het kan zijn dat de patiënt kortademig is door hartfalen, of anemie, of schildklierlijden."

Naar behandeling toe

Volgens GOLD 2017 is de eerste keuze voor de behandeling van patiënten in groep B, met symptomen en ? 1 exacerbatie, een langwerkende bronchodilator, namelijk een langwerkende bèta-2 agonist (LABA) of een langwerkend anticholinergicum/antimuscarinicum (LAMA). Als de patiënt ondanks één langwerkende bronchodilator nog kortademig blijft, kan bij persisterende symptomen een vastedosiscombinatie LABA/LAMA worden gebruikt. Spijtig genoeg zijn LAMA zelfs in monotherapie in ons land attestplichtig (Bf-attest).

Voor patiënten in groep D, met symptomen van kortademigheid en herhaalde exacerbaties, zijn er verschillende mogelijkheden: combinatie LABA/LAMA, of combinatie LABA/ICS (inhalatiecorticosteroïd), of triple therapie LABA/LAMA/ICS. Van deze laatste zijn vaste combinaties in één device onderweg. Al blijkt dat ICS bij COPD het risico op pneumonie verhogen.

"De FLAME-studie2 heeft aangetoond dat patiënten met COPD met één exacerbatie in de voorgeschiedenis en die een vastedosiscombinatie LABA/LAMA kregen, het beter doen dan diegenen die een vastedosiscombinatie LABA/ICS nemen: ze hebben minder exacerbaties en een betere levenskwaliteit. Een ICS aan de behandeling bij COPD toevoegen is aangewezen bij patiënten die herhaalde exacerbaties doen waarvoor een behandeling met orale corticosteroïden vereist is. En als in het bloed een duidelijk verhoogde eosinofilie aanwezig is, is dat een extra argument."

Exacerbaties verhinderen

De observationele ECLIPSE-studie heeft aangetoond dat de grootste voorspeller voor een toekomstige exacerbatie bij een patiënt met COPD een voorgeschiedenis van exacerbatie is in het voorgaande jaar. Het risico kan tot vervijfvoudigen, terwijl inflammatoire parameters in het bloed het risico amper verhogen.3

"In een recente Chinese studie werd een LAMA uitgetest bij patiënten met milde tot matige COPD (GOLD 1 en 2).4 Ze toont aan dat tiotropium ook hier de exacerbaties significant vermindert versus placebo. Er was ook een verbetering van de longfunctie versus placebo, maar de studie kon niet aantonen dat de evolutie van COPD-lijden werd afgeremd, zoals gehoopt."

Een jaarlijkse griepvaccinatie, evenals de pneumokokkenvaccinatie, kunnen COPD-exacerbaties en secundaire verwikkelingen zoals pneumonieën, verhinderen. "Daarom is het ook belangrijk om een lans te breken voor VITA-LINK: een softwareprogramma van de Vlaamse overheid waarin alle vaccinaties kunnen worden geregistreerd door de huisarts. Dat geeft ons longartsen waardevolle informatie (soort vaccin, wanneer toegediend,...) want de patiënt weet het gewoonlijk niet meer."

En dan is er nog ACO

ACO is het acroniem voor astma-COPD-overlap: het samen voorkomen van astma en COPD bij een patiënt. In dit geval zijn ICS en LABA nodig, en eventueel een triple therapie. In deze context roepen een aantal internationale experten op om naar "treatable traits" te kijken. Dat zijn kenmerken die behandelbaar zijn, zoals verhoogde bloedeosinofilie als teken van eosinofiele inflammatie die goed reageert op ICS. Prof. Brusselle waarschuwt hier echter voor.

"Het concept van treatable traits bij patiënten met chronische luchtwegaandoeningen mag slechts in tweede lijn worden toegepast, nadat eerst op basis van een goede anamnese, klinisch onderzoek en longfunctie, een onderscheid werd gemaakt tussen astma en COPD versus ACO. Bij twijfel wordt de patiënt best doorverwezen naar de longarts voor verdere uitwerking. Want bij een klinische diagnose van astma heeft de patiënt absoluut ICS nodig ongeacht de bloedeosinofilie, en een patiënt met COPD heeft langwerkende bronchodilatoren nodig ongeacht de bloedeosinofiliewaarden."

In de huisartsenpraktijk zitten toch vermoedelijk zo'n 20 tot 25% van de patiënten in die schemerzone tussen astma en COPD: zij hebben ACO. Om de ACO-groep zo goed mogelijk te behandelen, zijn bijkomende gerandomiseerd gecontroleerde klinische studies nodig.