Atriale fibrillatie: optimalisatie van de ablatietechniek

Atriale fibrillatie (AFib) is de meest voorkomende hartritmestoornis, zeker bij oudere patiënten. Dat heeft recent onderzoek uit Brugge bevestigd, waar ze ook de techniek voor radiofrequentie (RF)-ablatie hebben geoptimaliseerd. Deze 'CLOSE'-techniek wordt nu in 19 Europese centra verder uitgetest. Een van de onderzoekers, prof. Mattias Duytschaever (AZ St-Jan, Brugge-Oostende, en UZ Gent), en medeauteur van het nieuwe consensus statement over katheterablatie geeft meer uitleg.1

9 november 2017

"Door alle patiënten op de afdeling geriatrie in Brugge systematisch te screenen voor AFib, hebben we 13% extra patiënten met deze ritmestoornis kunnen oppikken, bovenop de 33% bij wie de diagnose al door de geriaters en de verpleegkundigen was gesteld. Zo komen we aan 46% van de gehospitaliseerde geriatrische patiënten die AFib hebben2 en die voor behandeling met bloedverdunners in aanmerking komen. Het zijn precies deze oudere patiënten die een grotere kans op beroerte hebben ten gevolge van AFib."

Grote impact

Het risico op een beroerte is vijf keer groter bij iemand met AFib dan bij iemand zonder deze ritmestoornis. Bovendien is het in deze gevallen vaak een zeer invaliderende beroerte. Ook de mortaliteit is dubbel zo groot dan bij een beroerte van een andere oorzaak. Dat komt omdat het bij AFib vaak gaat om een grote bloedklonter die uit het hart vertrekt en in een groot bloedvat vast komt te zitten.

Risicofactoren voor AFib zijn hoge bloeddruk, hartfalen, coronair hartlijden, hartkleplijden, obesitas, diabetes mellitus en chronisch nierlijden. De voorkamer wordt groter, er ontstaat een litteken dat AFib genereert. Bij een aantal patiënten treedt AFib echter op in een ogenschijnlijk gezond hart (idiopathische of 'lone' AFib).

Meer systematische screening nodig

AFib wordt nog te vaak onderbehandeld, omdat de mensen gewoon niet weten dat ze een ritmestoornis hebben. Al hebben sommigen duidelijke klachten (palpitaties, dyspnoe, vermoeidheid) op het moment dat de ritmestoornis zich voordoet (af en toe bij paroxismale AFib, constant bij persisterende AFib). Anderen voelen totaal niets (silentieuze AFib). Maar ook hier schuilt er gevaar: als een op de zes beroertes ontstaat door AFib, is bij een op de zes beroertes AFib het eerste symptoom ervan. Ze zijn het wel niet echt, maar klachten kunnen een cadeau zijn om tijdig een behandeling met bloedverdunners op te starten, legt prof. Duytschaever verder uit.

"In de richtlijnen van de European Heart Rhythm Association (EHRA) uit 2016 is er een klasse 1-aanbeveling om 65-plussers te screenen met een ECG. Maar nu kan er ook gescreend worden met een app op de smartphone die het hartritme opvolgt. Door de vingers gedurende een paar seconden op de smartphone te leggen, kan je AFib opsporen. Onlangs werd in een populatie van 65-jarigen, met één risicofactor voor beroerte, aangetoond dat je zo viermaal meer mensen met AFib kan detecteren dan wanneer mensen met klachten naar de huisarts gaan." Huisartsen kunnen het gebruik van deze app ongetwijfeld implementeren. Of we zo het aantal beroertes zullen kunnen verminderen, dient vervolgens bewezen te worden.

Sneller doorverwijzen

Bij mensen met AFib en een bepaald risicoprofiel bestaat de standaardbehandeling uit bloedverdunners, klassieke of de nieuwere DOAC's. "Om een bloedverdunner ter preventie van beroerte te verantwoorden, moet het risico op een beroerte 1,7%/jaar zijn. Dan is de winst voor de patiënt groter dan het risico, voornamelijk op bloedingen."

Om de levenskwaliteit te verbeteren, het risico op hartfalen te verminderen en de overleving te bevorderen wordt gestreefd naar een herstel en behoud van het sinusritme. De effectiviteit van antiaritmica is echter laag (25 tot 50% behoud van sinusritme na een jaar) en het heeft weinig zin een tweede of derde antiaritmicum voor te schrijven als het eerste niet in de opzet slaagt. Bij patiënten bij wie de medicatie niet effectief is, is er een indicatie voor een katheterablatie.1 Bij 30% van de patiënten treedt echter herval op na ablatie, zeker bij patiënten die te laat werden doorverwezen en ondertussen een vergrote voorkamer hebben ontwikkeld. Vandaar de zoektocht naar een betere ablatietechniek.

Dichter bij elkaar

Door de patiënten met herval van AFib nader te bestuderen, zijn ze er in Brugge achter gekomen wat er bij de eerste ingreep fout liep, versus patiënten zonder herval. "Bij 42 patiënten vonden we als grootste oorzaak kleine onderbrekingen in de RF-cirkel aangebracht rond de longaders. De aangebrachte letsels waren op bepaalde plekken niet diep genoeg."3

Dat resulteerde in een nieuwe ablatiestrategie: de CLOSE-techniek, waarbij heel nauwkeurig nauw aaneensluitende punten worden aangebracht. "Door zo te werken, toonden we aan dat de kans op behoud van sinusritme na een jaar van 70% naar 92% toenam.4 Nu loopt bij 105 patiënten de CLOSE to CURE-studie waarin we, na het toepassen van de CLOSE-techniek, via een onderhuidse chip het hartritme continu kunnen opvolgen om op een objectieve manier aan te tonen dat de ablatie geslaagd is. Bij de laagrisicopatiënten op beroerte (risico minder dan 2 tot 3%/jaar) overwegen we nu om de bloedverdunners te stoppen, niet onmiddellijk na de ingreep, maar na zes maanden tot een jaar in sinusritme. De richtlijnen zeggen nog steeds dat we niet mogen stoppen, ook al lijkt het ritmeprobleem opgelost. Maar meer en meer studies lijken erop te wijzen dat we misschien wel zouden kunnen stoppen met bloedverdunners. Dat zou een enorme winst voor de patiënt betekenen."

Het voordeel van de CLOSE-techniek is dat ze met objectieve kwaliteitscriteria werkt zodat andere centra perfect dezelfde techniek kunnen toepassen. Dat moet de VISTAX-studie aantonen: 19 Europese centra ableren met de nauwkeurig nauw aaneensluitende punten bij 330 patiënten.

Ablatie in combinatie met antiaritmica

Terwijl het debat vroeger ablatie of antiaritmica was, leren de resultaten van de gerandomiseerde POWDER-AF-studie5 nu dat het een en-en-verhaal kan zijn. "Patiënten uit drie Belgische centra (Aalst, Antwerpen en Brugge) werden na ablatie opgedeeld in een groep die de medicatie verder nam of een tweede groep die de medicatie stopte. Die tweede groep doet het goed (na een jaar is 78% nog in sinusritme) maar in de eerste groep is 96% van de patiënten vrij van AFib, terwijl het antiaritmicum vóór de ablatie totaal niet effectief was. Het samengaan van ablatie en medicatie noemen we nu hybride ritmecontrole. Dat wordt een belangrijke boodschap, zowel voor huisartsen als naar patiënten."