mRCC: de praktijkvoering meteen wijzigen
Er zijn studies die de perceptie van een ziekte en een behandeling grondig onderuithalen. Dat geldt ook voor de CheckMate-214-studie bij gemetastaseerde nierkanker.
De fase 3-studie werd gepresenteerd door Bernard Escudier (Villejuif, Frankrijk). De studie heeft de combinatie nivolumab + ipilimumab vergeleken met sunitinib bij patiënten met een gevorderd of gemetastaseerd niercelcarcinoom die nog geen behandeling hadden gekregen. De CheckMate 016-studie is een fase Ib-studie die het nut van die combinatie heeft onderzocht en daarbij tot de conclusie is gekomen dat ze doeltreffend en veilig is. Het percentage objectieve respons was 40%; de mediane PFS was 7,7 maanden en de tweejaarsoverleving 67%.
Stratificatie
De patiënten werden in een 1-1-verhouding gerandomiseerd naar een combinatie van die twee checkpointremmers (3 mg/kg nivolumab i.v. + 1 mg/kg ipilimumab i.v. om de drie weken, vier keer, en daarna 3 mg/kg nivolumab i.v. om de twee weken) of sunitinib (50 mg 1x/d per os gedurende vier weken). De behandeling werd voortgezet tot tumorprogressie of tot optreden van ondraaglijke toxiciteit. De patiënten werden gestratificeerd volgens het risico conform het model van het International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium (IMDC).
Op het congres werden de resultaten gepresenteerd bij de patiënten met een laag en een intermediair risico. Het primaire eindpunt was het percentage objectieve respons (ORR) gemeten door een onafhankelijk comité, de progressievrije overleving (PFS) en de totale overleving in die populatie. Secundaire eindpunten waren dezelfde eindpunten, maar in de totale behandelde populatie. Een explorerend eindpunt was de prognose van de patiënten volgens de PD-L1-expressie door de tumor en de levenskwaliteit.
425 patiënten hebben de combinatietherapie gekregen en 422 sunitinib. 79% van de patiënten zat in de groep met een intermediair risico, bij geen enkele patiënt was de prognose gunstig. 74% van de patiënten die werden behandeld met de combinatietherapie, had een tumor met een PD-L1-expressie van minstens 1%. In de sunitinibgroep was dat 71%. De patiënten in de ITT-groep waren gelijkmatig gespreid.
Belangrijke resultaten
77% van de patiënten in de groep die werd behandeld met ipilimumab en nivolumab, en 82% van de patiënten in de sunitinibgroep hebben de behandeling stopgezet, vooral wegens tumorprogressie. De mediane duur van de behandeling was respectievelijk 7,9 en 7,8 maanden. De mediane follow-up was 25,2 maanden.
Het percentage objectieve respons bedroeg 42% met de combinatietherapie (waarvan 9,4% complete remissie, CR) versus 27% (1% CR) in de sunitinibgroep (p < 0,0001). De mediane duur van de respons was op het ogenblik van de analyse nog niet bereikt in de groep die de combinatietherapie kreeg, en bedroeg 18,2 maanden in de sunitinibgroep. De mediane PFS (primair eindpunt) bedroeg respectievelijk 11,6 en 8,4 maanden, dus een daling van het risico op tumorprogressie met 18% (HR = 0,82; 95% BI = 0,64-1,05; p = 0,0331). Ook de mediane totale overleving was op het ogenblik van de analyse nog niet bereikt in de groep die de combinatietherapie kreeg, en bedroeg 26 maanden met sunitinib, dus een daling van het risico op tumorprogressie met 37% (HR = 0,63; 95% BI = 0,44-0,89; p < 0,0001).
In de ITT-groep was de mediane totale overleving 32% hoger (HR = 0,68; 95% BI = 0,49-0,95; p = 0,0003). Het percentage objectieve respons bedroeg respectievelijk 39% en 32% (p = 0,0191). Er was echter geen significant verschil in PFS.
Interessant is de stratificatie volgens de PD-L1-expressie door de tumor. In geval van een tumor met een PD-L1-expressie < 1% was het verschil in PFS tussen de behandelingsgroepen niet significant. In geval van een PD-L1-expressie > 1% was het risico op tumorprogressie echter 52% lager. In de ITT-populatie was de frequentie van bijwerkingen identiek in de twee groepen. Volgens de hoofdonderzoeker konden de bijwerkingen goed worden opgevangen. De levenskwaliteit van de patiënten verbeterde gedurende de hele behandeling.
"Dat alles wijst er dus op dat de combinatietherapie ipilimumab + nivolumab de nieuwe standaard zou moeten worden bij de behandeling van patiënten met een gevorderd of gemetastaseerd niercelcarcinoom", concludeerde Bernard Escudier.
Escudier B et al. CheckMate 214: Efficacy and Safety of Nivolumab Plus Ipilimumab vs Sunitinib for Treatment-Naïve Advanced or Metastatic Renal Cell Carcinoma, Including IMDC Risk and PD-L1 Expression Subgroups. ESMO 2017 Abstract #LBA5.