Hypertensie: nog steeds een belangrijk én omvangrijk probleem
Dat er momenteel in de behandeling van hypertensie geen grote veranderingen zijn, doet niets af van het feit dat hoge bloeddruk een essentieel probleem blijft en het verdient om nog eens onder de aandacht te worden gebracht. "Van veel mensen weten we niet dat ze hoge bloeddruk hebben en bij veel mensen van wie we het wel weten, slagen we er niet in de bloeddruk te controleren", begint prof. Thomas Vanassche (cardiologie, UZ Leuven).
Hypertensie is een chronische aandoening waar van de behandeling vaak frustrerend is: de patiënten voelen niets en als een behandeling moet worden gestart is dat om hart- en vaatziekten te voorkomen die er momenteel nog niet zijn, zegt prof. Vanassche. "Patiënten moeten worden gemotiveerd tot een medicamenteuze behandeling én tot levensstijlveranderingen, want op korte termijn zullen ze vooral de voordelen van levensstijlveranderingen fysiek ervaren." Werk aan de winkel voor de huisarts die de 'allerbelangrijkste arts' in de aanpak van hypertensie blijft.
Cardiometabole gezondheid
Het wordt steeds duidelijker dat er niet over bloeddruk kan worden gepraat zonder ook te praten over roken, gewicht, beweging, gezonde voeding, cholesterol,... De recente richtlijnen benadrukken dan ook nog explicieter het belang om de bloeddruk als onderdeel te beschouwen van het globale cardiovasculaire risico. Het bereiken van een goede bloeddruk is geen doel op zich, maar net een middel om - samen met andere risicofactoren - de kans op hart- en vaatziekten aan te pakken.
"Hiermee samenhangend wint het concept van cardiometabole gezondheid aan belangstelling. Het komt neer op het integreren van de risicofactoren en het meer zien van hypertensie als onderdeel van obesitas, prediabetes/diabetes, insulineresistentie,... In dit opzicht zijn de studies met de nieuwere orale antidiabetica interessant: de SGLT2-inhibitoren of gliflozines. Een klasse orale geneesmiddelen die bij patiënten met diabetes een verbetering van de glykemiecontrole geven, maar die door hun zout- en vochtafdrijvende werking ook de bloeddruk wat doen dalen. Ze kunnen dus het cardiovasculaire risico bij diabetespatiënten verlagen", legt prof. Vanassche uit.
Steeds vaker 24-uursmeting
Niet nieuw maar steeds vaker op de consultatie hypertensie in het UZ Leuven gebruikt - waar het ook door huisartsen kan worden aangevraagd - is de 24-uursbloeddrukmeting. Hiervoor zijn verschillende redenen. Ten eerste helpt zo'n meting vaak om de diagnose van hypertensie correcter te stellen door het wittejaseffect te onderscheiden van een effectief hogere gemiddelde bloeddruk. Hoewel een wittejashypertensie op zich geen onschuldig fenomeen is. Anderzijds maakt een 24-uursmeting het mogelijk om het bloeddrukprobleem beter in kaart te brengen. Bijvoorbeeld bij patiënten met naast hypertensie ook klachten van orthostatisme, duizeligheid, lagebloeddrukmomenten, bij wie het onduidelijk is of de medicatie nu moet worden verhoogd of verlaagd, kan een 24-uursmeting inzicht geven in de gemiddelde bloeddruk en in de momenten van hoge en lage bloeddruk om zo de therapie optimaal te kunnen aanpassen.
Naar een nieuwe streefwaarde?
Waar het voorbije jaar veel over werd geschreven, is over de optimale streefwaarde voor behandeling. Al jarenlang worden dezelfde targets nagestreefd, maar de SPRINT-studie heeft voor de nodige controverse gezocht. In deze studie stelden de onderzoekers bij de patiënten die een meer intensieve behandeling kregen - met streefwaarden onder de conventionele targets - minder overlijdens, minder cardiovasculaire overlijdens en minder andere cardiovasculaire events vast, versus een behandeling volgens de huidige richtlijnen. Sommige artsen zien in deze gegevens bewijs dat de streefwaarde voor een optimale bloeddruk verder verlaagd moet worden. Anderen wijzen erop dat het streven naar strengere bloeddrukdoelen gepaard ging met meer nevenwerkingen en dat de bloeddruk gemeten in de studie - volautomatisch in afwezigheid van een arts -, andere waarden geeft dan een op de consultatie gemeten bloeddruk.
"De controverse mag niet afleiden van de duidelijke evidentie dat een goed gecontroleerde bloeddruk beter is dan een niet-gecontroleerde bloeddruk. Veel patiënten halen immers zelfs de klassieke targets niet. De boodschap is dan ook: als een patiënt een goede levensverwachting heeft en zonder veel problemen naar een lagere bloeddruk kan worden gebracht, is daar waarschijnlijk nog wel extra winst mee te maken. Bij wat fragielere patiënten of bij patiënten bij wie intensificatie voor problemen zorgt, blijft het individueel afwegen van extra winst tegen mogelijke risico's en nevenwerkingen. Het eerste streven moet zeker zijn om zo veel mogelijk patiënten goed gecontroleerd te krijgen."
Om een goede controle te verkrijgen
Het vroegtijdige gebruik van medicatiecombinaties maakt het mogelijk om met lagere dosissen van de bestanddelen te werken. De theorie daarachter is dat lagere dosissen van een product minder nevenwerkingen geven en dat het inwerken op verschillende systemen met dosissen die minder nevenwerkingen geven, toch een krachtig effect kan geven met weinig nevenwerkingen. Tot voor kort was het nadeel dat de patiënt daarvoor veel pillen moest innemen. Maar met de opkomst van de combinatiepreparaten - in tal van dosiscombinaties - is het mogelijk om de bloeddruk onder controle te krijgen, ook met een beperkt aantal pillen.
"Dat brengt ons bij het belang van compliantie. Hoe minder pillen de patiënt moet nemen, hoe groter de kans dat hij die zal blijven nemen. Bij een combinatie worden de medicaties wel op hetzelfde moment ingenomen: bij mensen die in de uren na de inname van een combinatiepreparaat een te lage bloeddruk hebben en later op de dag wat minder gecontroleerd zijn, kan het nuttig zijn om medicaties te spreiden", aldus prof. Vanassche.
Nieuw op de markt
Er komen steeds meer hulpmiddelen beschikbaar om de patiënt te helpen om op een meer gestructureerde manier een gezonde levensstijl aan te houden, want daar is nog wel veel winst te boeken. Nieuwe klassen antihypertensiva komen er niet direct aan. Maar het aanbod van goed gekende, werkzame, en goedkope antihypertensiva is al uitgebreid. Het goed gebruiken van de beschikbare therapieën is dan ook essentieel. Hoewel er uiteraard patiënten zijn met therapieresistente hypertensie, is er ook nog een grote groep van patiënten met ongekende, onbehandelde, of onvoldoende gecontroleerde hypertensie. Wegens het globale cardiovasculaire risico - en dan zitten we terug bij ons vertrekpunt - zal de opkomst van de nieuwere lipidenverlagende middelen, de reeds vermelde nieuwere antidiabetica met een effect op de bloeddruk, bij patiënten met een moeilijk controleerbare bloeddruk, of met obesitas of diabetes, mogelijk de antihypertensieve therapie een duwtje in de rug geven.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/29/2315/1748952/2016-European-Guidelines-on-cardiovasculardisease