Functionele remediatie bij bipolaire stoornis: wat houdt dat in?
De grootste kwetsbaarheid bij patiënten met een bipolaire stoornis is terugval. Van het blijvend optreden van medicatie-ontrouw krijgt menig hulpverlener grijze haren. In het Psychiatrisch Ziekenhuis Duffel (universitaire dienst, UZA) kunnen bipolaire patiënten in een hulpverleningsprogramma van functionele remediatie stappen.
Remediatie is het extra inoefenen, trainen om vaardigheden te herstellen, te remediëren. Functionele remediatie betekent het trainen van vaardigheden om beter te functioneren in de familie, de werkomgeving, de sociale omgeving... en zo terugval te voorkomen. Daartoe wordt gewerkt op ziekte-inzicht en zelfmanagement.
"We hebben een programma, oorspronkelijk ontwikkeld voor psychose, aangepast aan bipolaire stoornis. Hierbij stellen we voorop dat het cognitieve essentieel is om het functionele te verbeteren. Immers blijkt een grote discrepantie tussen symptomatisch herstel en functioneel herstel. De resultaten van cognitieve remediatie bij schizofrenie zijn heel goed. Bij bipolaire stoornis is het succes iets beperkter en zijn we overgeschakeld naar functionele remediatie met meer nadruk op cognitieve compensatiestrategieën in het dagelijkse leven. Omdat we ook een academische werkplaats zijn, gaat het heen en weer tussen ontwikkeling van het programma voor functionele remediatie en onderzoek van de effecten ervan," legt psychologe Lieve Beheydt uit, mede namens prof. dr. Bernard Sabbe en psycholoog Jonne Oldenburg.
Ziekte-inzicht
Cognitieve stoornissen versperren mensen met een bipolaire stoornis de weg om tot inzicht te komen in hun stoornis en dat is iets wat vaak wordt miskend. "Iemand die heel manisch is, is er zich niet van bewust dat hij ziek is. De subtielere moeilijkheden die mensen ervaren in het interpreteren van intenties en verwachtingen, ook euthym, worden minder opgemerkt en geregistreerd. Bipolaire patiënten maken vaker denkfouten, overhaaste conclusies, hechten te veel waarde aan hun eigen overtuigingen... Vaak hebben deze patiënten moeite met reflectief functioneren: ze staan er niet bij stil hoe ze zijn in hun denken. Dat leren we hen."
Uitzoomen
Bij een bipolaire stoornis is het belangrijk om uit te zoomen van de symptomen op een bepaald moment naar de hele levensloop. Iemand met een lichte manie zal trouwens geen hulp zoeken omdat hij hypomanisch is, maar wel in de depressiefase die erop volgt. Het voorschrijven van antidepressiva op dat moment - zonder breder te kijken - kan echter manie uitlokken. "De symptomen waarmee bipolaire patiënten zich aanmelden worden in eerste instantie vaak gediagnosticeerd als unipolaire majeure depressie, of als een paniek- of angststoornis, of nog als een burn-out, eens het object/project waarin ze al hun energie gestopt hebben, vervalt. Zo ook kan een patiënt die zich aanmeldt met een bipolaire stoornis type 1 in psychose, de diagnose psychotische stoornis krijgen, zonder dat men gemerkt heeft dat de aanloop een manie was. Dat gebeurt door het kijken op één moment, maar bij het uitzoomen, is de stemmingscomponent die bepalend is wel duidelijk. En dat moet de patiënt ook leren."
Training
Het totale trainingsprogramma duurt drie maanden. Het start wanneer de crisis voorbij is. Meestal is er een grondige residentiële assessment van tien dagen en wordt de training ambulant verdergezet.
"Na het doorlopen van een aantal multidisciplinaire testen, wordt een behandelplan opgemaakt en stappen de patiënten in een training. Het programma traint zowel de basiscognitie, maar vooral de metacognitie, dat is het denken over het denken. We trainen hen om hun denkpatronen te leren kennen en leren hen strategieën om emoties te reguleren en tot ziekte-inzicht te komen. We sporen hen aan om de training een keer volledig te doorlopen om echt te beseffen hoe hun ziekte in elkaar zit en bij hen verloopt."
Zelfmanagement
Om tot zelfmanagement te komen, leert de training preventiemiddelen gebruiken, zoals de 'life chart'-methode, en een signaleringsplan maken. In de 'life chart'-methode moet de patiënt zijn stemming dagelijks een score geven en dat koppelen aan de gebeurtenissen van die dag. Bijvoorbeeld: "Als mijn moeder gebeld heeft, gaat mijn stemming omlaag, maar dat wil nog niets zeggen. Als ik echter vier dagen na elkaar niet slaap, gaat mijn stemming omhoog en weet ik dat ik in hypomanie ga." Ook het effect van medicatie wordt opgevolgd.
Eens de patiënt weet wat zijn normale, maximaal (hypo)manische en maximaal depressieve stemming is, leert hij te differentiëren of de eerste verschijnselen licht, matig of ernstig zijn en hoe hij die kan corrigeren: dat is het signaleringsplan. Bijvoorbeeld: "Als ik een beetje te veel op Facebook heb gezeten, volstaat het om op tijd te gaan slapen en mijn sociale ritme te hernemen. Als ik continu met een project bezig ben, is het belangrijk dat mijn partner mij hierop wijst, en dan moet ik overleggen met mijn psycholoog of psychiater. Wanneer ik drie opeenvolgende dagen niet meer slaap, dan mag mijn partner achter mijn rug bellen, want dan zie ik het zelf niet meer." Die grenzen moeten individueel worden vastgelegd. Dat gebeurt in overleg met omgeving en hulpverlening. Daarbij kunnen, naast de psychiater, ook een psycholoog en de huisarts worden betrokken. Iedereen, ook de partner, krijgt het werkplan, niet alleen om in te grijpen als het nodig is maar ook om te weten hoelang ze het aan de patiënt zelf moeten overlaten. Het is immers niet de bedoeling om het leven van de patiënt volledig over te nemen.
Belang van stemmingsstabilisatoren
"De kans op terugval bij een bipolaire stoornis moet ook een aandachtspunt zijn voor huisartsen. Het is aangewezen om langdurig - tot levenslang - stemmingsstabilisatoren te nemen. En dat is nu net iets waar elke bipolaire patiënt in eerste instantie op afhaakt. Er is voldoende inzicht voor nodig om de meerwaarde ervan te kunnen zien. Ook bij bipolaire stoornissen ligt de toekomst bij zelfmanagement zoals bij heel wat chronische ziekten, denk aan diabetes.