Clinical update: diabetes
"SGLT2-remmers zijn geneesmiddelen die per os worden toegediend en een pomp in de proximale tubulus van de nefronen remmen. Daardoor verhinderen ze de heropname van de glucose, een kleine molecule, dat dus door de glomeruli wordt gefilterd", legde Frank Nobels uit.
"Dat veroorzaakt glucosurie en dus een eliminatie van calorieën, wat goed is om het gewicht op peil te houden, en verhoogt de natriumexcretie, wat goed is voor de bloeddrukcontrole. SGLT2-remmers zijn zeer doeltreffend en verlagen de glykemie onafhankelijk van de resterende bètacelreserve." Ze blijven dus werken, ook als de β-cellen het stilaan laten afweten. Ze worden ontraden bij nierinsufficiëntie (omdat ze dan niet meer goed werken). De belangrijkste bijwerkingen zijn schimmelinfecties van het urogenitale systeem (vaginitis, balanitis). "Die bijwerkingen zijn weliswaar onaangenaam, maar reageren doorgaans goed op een klassieke behandeling", merkte prof. Nobels op. De EMPA-REG-studie, een outcomestudie, heeft aangetoond dat empagliflozine positieve cardiovasculaire effecten heeft (lagere cardiovasculaire sterfte en minder hartfalen ).1 "Uiteraard veroorzaken SGLT2-remmers geen hypoglykemie aangezien de controlemechanismen zich stroomopwaarts bevinden en aangezien de lever nog altijd glucose kan produceren", verklaarde Frank Nobels nog.
Glitazones
Glitazones worden almaar minder gebruikt. Het enige glitazone dat nog te verkrijgen is, is pioglitazone. "Glitazones verhogen het lichaamsgewicht en veroorzaken zoutretentie, wat kan leiden tot hartdecompensatie", zei Frank Nobels. "Een voordeel is echter dat ze geen hypoglykemie veroorzaken. In zeldzame gevallen veroorzaken ze atypische fracturen."
Combinaties van geneesmiddelen
De medicamenteuze behandeling van type 2-diabetes begint dus doorgaans met metformine. Metformine wordt in een verder stadium gecombineerd met andere antidiabetica, waarbij al veel gebruik wordt gemaakt van de nieuwe producten. "Bij de keuze van de behandeling moet je vooral rekening houden met de kenmerken van de patiënt, maar het beleid stoelt ook wel op 'trial and error', onderstreepte Frank Nobels. "Bij een vrij jonge, zwaarlijvige patiënt met een normale nierfunctie is een SGLT2-remmer een interessante keuze. SGLT2-remmers worden minder gebruikt bij bejaarden gezien het risico op orthostatische hypotensie. Bij bejaarden schrijven we vaker DPP-4-remmers voor."
Tritherapie
Als onvoldoende resultaat wordt geboekt met een combinatie van metformine en één van de nieuwe antidiabetica, schrijven we nu vaak een tritherapie voor. Als orale antidiabetica niet meer volstaan, schrijven we doorgaans eerst een GLP-1-analoog voor, vooraleer we overschakelen op insuline. GLP-1-analogen zijn interessant bij zwaarlijvige patiënten omdat ze de eetlust verminderen."
1. Zinman B et al. N Engl J Med 2015; 373:2117-2128.