Neuroblastoom: vertrouw op de tandem
Stamceltransplantatie is een beproefde behandeling bij kinderen met een neuroblastoom. Een Amerikaanse groep heeft een dubbele transplantatie uitgevoerd om de overlevingskansen te verhogen. Een neuroblastoom is een maligne tumor van de cellen van de neurale lijst, waaruit het sympathische zenuwstelsel ontstaat. De tumor komt voor bij kinderen en is goed voor ongeveer 10% van de vaste tumoren bij kinderen jonger dan 15 jaar. De jaarlijkse incidentie bedraagt ongeveer 1/70.000 kinderen in die leeftijdsgroep. In 90% van de gevallen wordt het neuroblastoom gediagnosticeerd voor de leeftijd van vijf jaar.
"De mediane leeftijd waarop de tumor wordt gediagnosticeerd, is 22 maanden", zei Julie Park (Seattle, WA, VS). Prognostisch ongunstige factoren zijn optreden van de tumor na de leeftijd van 18 maanden en een weinig of niet gedifferentieerde tumor.De behandeling bestaat uit chirurgie waar mogelijk en chemotherapie. Bij patiënten met een gemetastaseerd neuroblastoom of een neuroblastoom met een amplificatie van MYCN bestaat de consolidatietherapie uit chemotherapie in hoge dosering en transplantatie van hematopoëtische stamcellen. "Minder dan 50% van de kinderen met een hoogrisiconeuroblastoom zal een agressieve chemotherapie overleven."
Dubbele dosis
De onderzoekster van Seattle et al. hebben een gerandomiseerde, multicentrische fase 3-studie uitgevoerd. Tussen november 2007 en februari 2012 hebben ze 652 patiënten met een hoogrisiconeuroblastoom gerekruteerd. De patiënten kregen een inductietherapie met zes cycli chemotherapie waaronder twee cycli met cyclofosfamide/topotecan gevolgd door het oogsten van stamcellen. Daarna werd een operatie uitgevoerd. Vervolgens werden de patiënten in twee groepen ingedeeld. Slechts 355 van de oorspronkelijke 665 patiënten konden worden gerandomiseerd. Bij 179 patiënten werd een gewone transplantatie uitgevoerd en bij 176 een dubbele. Er was ook een verschil in chemotherapie tussen de twee groepen. De eerste groep kreeg op het einde van de inductietherapie een klassieke behandeling met carboplatine-etoposide-melfalan (CEM). De tweede kreeg een behandeling met thiotepa/cyclofosfamide, daarna een eerste transplantatie gevolgd door een gewijzigd CEM-schema (minder hoge doseringen) en vervolgens een tweede transplantatie.
Gunstig effect
De belangrijkste uitkomstmaten waren de evenementvrije overleving (EFS) en de totale overleving. De mediane leeftijd bij inclusie in de studie was 3,1 jaar. Van de kinderen vertoonde 88% een tumor stadium 4 en 38,2% (n = 249) een tumor met amplificatie van MYCN. 129 patiënten van de groep bij wie één enkele transplantatie werd uitgevoerd, en 121 kinderen van de andere groep werden daarna opgenomen in een studie met een immunotherapie (dinutuximab + cytokine). Bij de patiënten die daarna immunotherapie hebben gekregen, bedroeg de EFS 54,8% en de totale overleving 71,5%. Na een gewone transplantatie bedroeg de EFS 48,4% en na een dubbele transplantatie 61,4%, een significant verschil. Het verschil in totale overleving na drie jaar was niet statistisch significant: 69,1% versus 74% (p = 0,1850).
Ook de overleving verbeteren
"Het was echter niet de bedoeling om de overleving te evalueren. Daarvoor is er meer tijd nodig. Een recidief treedt gewoonlijk op binnen twee tot drie jaar. Patiënten zonder recidief hebben de beste overlevingskansen, maar worden wel nog tien jaar gevolgd."Bij de patiënten die immunotherapie hebben gekregen, waren de resultaten nog beter. De EFS bedroeg 56% bij de patiënten die één transplantatie hadden ondergaan, en 73,7% bij de patiënten van de andere groep (p = 0,0033). De driejaarsoverleving bedroeg respectievelijk 74,4% en 83,7%, een significant verschil (p = 0,0322).De toxiciteit van de behandelingen was vergelijkbaar in de twee groepen. De sterfte aan de behandeling was evenwel lager in de groep die twee transplantaties had ondergaan. Een dubbele transplantatie verbetert dus de toestand van de patiënten en ook de overleving van de patiënten die daarna immunotherapie krijgen.
Referentie: Park JR et al. A phase III randomized clinical trial (RCT) of tandem myeloablative autologous stem cell transplant (ASCT) using peripheral blood stem cell (PBSC) as consolidation therapy for high-risk neuroblastoma (HR-NB): A Children's Oncology Group (COG) study. ASCO 2016 Abstract #LBA3.