KCE: te veel fragmentering van oncologische longchirurgie
Het recentste KCE-rapport selecteerde en valideerde 23 indicatoren voor de opvolging van het klinisch beleid bij longkanker in Belgische ziekenhuizen. Het gebruikte de resultaten om het verband tussen volume en kwaliteit voor de aanpak van deze aandoening na te gaan. Het stelt de fragmentering van de longchirurgie in deze context aan de kaak.
Het Kenniscentrum ging in zijn rapport 266As na welke indicatoren geschikt zijn en ook bruikbaar voor het opvolgen van de kwaliteit van de diagnose en behandeling van longkanker. Bruikbaar wil zeggen dat ze op een makkelijke manier te meten zijn aan de hand van gegevens die in de administratieve databanken beschikbaar zijn.
Een keuze van relevante indicatoren maakte het KCE op grond van wetenschappelijke literatuur en het oordeel van experts.
Resultaten
De 23 geselecteerde indicatoren betroffen de eenjaarsoverleving, de rapportering in het Belgische Kankerregister (BCR), de diagnose en stadiëring, de behandeling, het overschakelen op palliatieve zorg.
De eenjaarsoverleving bedraagt 43,9%. De Belgische ziekenhuizen scoren over het algemeen goed wat betreft de veiligheid van de behandeling, gemeten aan de hand van de mortaliteit binnen 60 dagen na primaire chirurgie. Die bedraagt 3,9% wat ruim onder het internationale streefdoel van 5% ligt. Procesindicatoren die het rapport als globaal uitstekend beschrijft, zijn de histologische bevestiging na diagnose, het aantal PET-CT's vóór curatieve behandeling en het correcte gebruik van adjuvante chemotherapie. Reflectie vindt het KCE nodig over de invasieve mediastinale stadiëring, de bepaling van endothelial growth factor receptor vóór een anti-EGFR-behandeling en het aantal systemische behandelingen dat nog wordt gegeven aan het levenseinde. Verbeterpunten zijn de registratie in het BCR van het klinisch en pathologisch TNM-stadium en de WHO performance status - een kwart van de gegevens blijkt te ontbreken. Er zijn grote verschillen tussen ziekenhuizen in de periode die verstrijkt van de 'pathologische' diagnose tot de eerste actieve behandeling (bij een derde van de patiënten duurt het meer dan een maand). Een vijfde van de patiënten in klinisch stadium II die in aanmerking komen voor een curatieve behandeling krijgt geen beeldvormend onderzoek van de hersenen.
Fragmentering
Gewapend met deze gegevens - en die over de case mix (zie onder) - ging het Kenniscentrum dan, zoals ze dat al voor enkele andere oncologische aandoeningen heeft gedaan, na of het een verband kan vaststellen tussen het volume van behandelde patiënten en de kwaliteit van de uitkomst.
Daarbij stelt het een grote versnippering vast van de chirurgische ingrepen bij longkanker. In 89 ziekenhuizen vinden dergelijke ingrepen plaats. Maar slechts negen ziekenhuizen doen meer dan 40 van dergelijke ingrepen per jaar. In de helft van de ziekenhuizen, 44 om precies te zijn, ziet men een 'zeer laag volume': minder dan tien van dit soort operaties per jaar.
De veiligheid in ziekenhuizen met een zeer laag volume ligt volgens het rapport significant lager: de mortaliteit binnen de 60 dagen na de ingreep bedraagt er 6,4% in vergelijking met 3-4% in ziekenhuizen met een groter volume.
Ook is er een verband merkbaar tussen het volume van behandelde patiënten in een ziekenhuis en de eenjaarsoverleving, al bedraagt het verschil tussen ziekenhuizen met zeer laag en relatief hoog volume maar zes procent. Na drie jaar is dat verschil in overleving trouwens nog steeds merkbaar maar verder afgenomen.
Het Kennisscentrum kon geen verschillen ontdekken naargelang het behandelde volume voor wat betreft radiotherapie. Ziekenhuizen die een groot volume van patiënten behandelden, gingen sneller over tot chirurgie bij patiënten in stadium I of II van de aandoening.
Het KCE pleit voor meer 'centralisering' bij de hertekening van het ziekenhuislandschap. In eerste instantie zouden ziekenhuizen waar maar een zeer laag volume van ingrepen bij longkanker plaatsvinden, deze patiënten moeten doorverwijzen naar centra met meer routine. Vandaag worden overigens wel al 17,5% van de patiënten die in een ziekenhuis de diagnose van longkanker te horen krijgen, voor behandeling doorverwezen naar een ander ziekenhuis.
Het KCE breekt ook een lans voor een betere registratie van de gegevens over de aandoening in het BCR.
Integraal proces
Voor het onderzoek koppelden de onderzoekers de gegevens uit het Belgisch Kankerregister (BCR) aan die van het IMA, dit voor de periode 2009 tot 2012. Tussen 2010 en 2011 kregen 15.746 personen de diagnose longkanker - daarvan zijn er circa 13.000 in het onderzoek geïncludeerd.
Door bovendien gegevens uit de Kruispuntbank Sociale Zekerheid van 2014 te gebruiken, kon het KCE niet alleen de overleving na één jaar, maar ook die na drie jaar berekenen.
Een representatieve steekproef van zes ziekenhuizen kregen de resultaten voor 'hun' patiënten en konden die aftoetsen aan hun medische dossiers. Zo konden de onderzoekers onder meer het 'toewijzingsalgoritme' verfijnen, zodat ze 99% van de personen betrouwbaar aan één centrum konden koppelen voor verdere vergelijking tussen ziekenhuizen.
Het opstellen van kwaliteitsindicatoren is een onderdeel van een integraal systeem. Eerst vaardigt men richtlijnen uit. Dan meet men de kwaliteitsindicatoren en geeft men de feedback aan de instellingen. Die kunnen dan verbeteringsacties uitwerken. Maar het KCE ontwikkelde pas richtlijnen voor het beleid bij longtumoren in 2013 KCE-rapport 206). Dit rapport komt dus eigenlijk te vroeg, al vormen de resultaten een belangrijk referentiepunt.