NSCLC : kiezen wordt moeilijk
De vraag of chemotherapie en/of radiotherapie geïndiceerd zijn voor of na chirurgie, blijft interessant, niet alleen om de efficiëntie te verhogen, maar ook om overbehandeling te vermijden.
SAKK 16/00 heeft geprobeerd die vraag te beantwoorden. De SAKK 16/00-studie is een gerandomiseerde fase 3-studie die chemoradiotherapie en chemotherapie alleen vergeleken heeft bij patiënten met een niet-kleincellige longkanker (NSCLC) stadium IIIA/N2. Chemotherapie verbetert de overleving, ongeacht of ze voor dan wel na chirurgie wordt toegediend. "Het verschil is niet groot, maar toch statistisch significant. Het nut van de lokale behandeling is echter weinig duidelijk. Sommige studies stellen dat radiotherapie nuttig kan zijn. Volgens andere is dat niet zo", zei Miklos Pless (Winterthur, Zwitserland).
Is more better ?
Fase 2-studies hebben aangetoond dat 22% van de patiënten een lokaal recidief ontwikkeld. We weten voorts al lang dat een volledige tumorresectie (R0) en een reductie van het pathologische stadium van N2 tot N0/1 de belangrijkste twee voorspellers van overleving zijn. "Wij vroegen ons dan ook af of een neoadjuvante chemoradiotherapie het tumorstadium verbetert zodat de tumor vollediger zou kunnen worden weggesneden, wat zou kunnen leiden tot een betere lokale controle, een betere evenementvrije overleving (EFS) en een betere totale overleving (OS)."
De Zwitserse groep heeft 232 patiënten in 23 centra gerekruteerd. De mediane follow-up bedroeg 52 maanden. Alle patiënten kregen 3 cycli chemotherapie bestaande in cisplatine 100 mg/m² en docetaxel 85 mg/m² om de 3 weken. De helft van de patiënten kreeg tevens radiotherapie (44 Gy verdeeld over 22 fracties in 3 weken) (CRT). Bij die patiënten werd een PET-scan uitgevoerd voor en na de radiotherapie. De andere helft kreeg alleen chemotherapie (zelfde schema en zelfde doseringen als de eerste groep) (CT). Daarna werden alle patiënten geopereerd. Het primaire eindpunt van de studie was de EFS, zijnde de tijd tot optreden van een recidief, tumorprogressie, optreden van een tweede tumor of overlijden van de patiënt. Secundaire eindpunten waren vooral de totale overleving en het percentage volledige resectie.
Geen overbehandeling a.u.b.
Het was de bedoeling 240 patiënten te rekruteren, maar de studie werd voortijdig stopgezet na registratie van 134 evenementen en dat gezien de resultaten van de 3e tussentijdse analyse. Ongeveer 90% van de patiënten had de volledige chemotherapie gekregen. Bij 10% van de patiënten werd de chemotherapie stopgezet vooral wegens ondraaglijke toxiciteit. De radiotherapie kan worden voltooid bij 84% van de patiënten die naar die behandelingsgroep waren gerandomiseerd. De overige 16% heeft geen radiotherapie gekregen.
85% van de patiënten in de CRT-groep en 82% van de patiënten in de CT-groep konden worden geopereerd. Bij 91% van de patiënten van de CRT-groep en 81% van de patiënten van de CT-groep kon de tumor volledig worden weggesneden (R0). De hematologische (vooral neutropenie) en niet-hematologische (vooral gastro-intestinale) bijwerkingen waren vergelijkbaar in de twee groepen. De radiotherapie werd goed verdragen en veroorzaakte slechts bij 8% van de patiënten graad 3-bijwerkingen en geen graad 4-bijwerkingen. Ook de postoperatieve complicaties waren vergelijkbaar: slechts 3% sterfte in de CT-groep en 0% in de CRT-groep.
Het responspercentage in de CRT-groep was 51% na chemotherapie en 61% na radiotherapie. In de CT-groep was dat 44%. De vorsers moesten de verklaring voor dat verschil schuldig blijven. Het percentage complete pathologische respons was vergelijkbaar in de twee groepen: 16% met CRT en 12% met CT. De studie is negatief uitgevallen: er was geen verschil in de EFS tussen de twee groepen (13,1 in de CRT-groep en 11,8 in de andere groep) (HR = 1,1, 95% BI: 0,8-1,4, p = 0,665). Er was ook geen verschil in totale overleving (respectievelijk 37,1 en 26,2 maanden) (HR = 1,0, 95% BI: 0,7-1,4, p = 0,938). De Zwitserse vorsers hebben voorts bevestigd dat een volledige resectie van de tumor de prognose duidelijk verbetert. Ook bij analyse van de vooraf gespecificeerde subgroepen kon niet worden aangetoond dat neoadjuvante radiotherapie iets bijbrengt.
De studie is interessant, ook al is ze negatief uitgevallen, legt Solange Peters (Lausanne, Zwitserland) uit op onze blog. "Een multimodale behandeling is de regel bij dergelijke tumoren, maar als je een zeer efficiënte lokale behandeling kan geven en als een tweede behandeling dan niets bijbrengt, is overbehandeling van die sowieso al fragiele patiënten niet wenselijk."