KCE-richtlijnen voor perifeer arterieel lijden: angioplastie of bypass?
Tussen 2006 en 2009 steeg het aantal percutane revascularisaties voor PAV in ons land met 22%, terwijl het aantal 'klassieke' ingrepen maar met een goede 2% omhoog ging. Het Riziv vond dit een opvallende trend en vroeg het KCE om onderbouwde richtlijnen voor de aanpak van PAV.
Het KCE onderzocht welke beeldvorming het beste wordt gebruikt bij de diagnose van perifeer arterieel lijden (PAV), maar vooral welke behandeling de voorkeur geniet.
Voorkeurstherapie?
In mildere gevallen manifesteert PAV zich door claudicatio intermittens (zogenaamde 'etalagebenen). In ernstige gevallen kan de ischemie tot onomkeerbare schade aan been of voet leiden, wat soms amputatie noodzakelijk maakt.
Milde gevallen kunnen vaak in de eerste lijn worden behandeld - met bewegingstherapie, behandelen van de onderliggende risico's (roken, hypercholesterolemie) en medicatie (onder meer aspirine). Maar bij invaliderende symptomen, en zeker bij ernstige ischemie is revascularisatie of een bypass geïndiceerd.
Het KCE vergeleek de verschillende behandelingsopties. Het belang van een oefentherapie gedurende drie maanden voordat een revascularisatie plaatsvindt, is niet duidelijk. Het KCE beveelt aan hiervoor een kosteneffectiviteitsanalyse uit te voeren.
Of angioplastie dan wel een bypass aangewezen zijn, is afhankelijk van een aantal factoren zoals de lokalisatie en de lengte van het letsel. Omdat veelal de beide opties verdedigbaar zijn, zullen vaak de prijs en de voorkeur van de patiënt mee de doorslag geven.
Coating met geneesmiddelen?
Drug eluting stents hebben volgens het KCE geen bewezen voordelen. Het Kenniscentrum beveelt ze alleen aan bij kritieke ischemie en korte, focale letsels door een infragenuale aandoening.
Het KCE beveelt aan om de kosteneffectiviteit van gecoate ballonnen bij ballondilatatie ook te onderzoeken. Een beperkte terugbetaling in specifieke indicaties valt te overwegen - maar een aantal centra zou de ingreep daarmee kunnen uitvoeren. Registratie moet dan een analyse van de effectiviteit en de veiligheid mogelijk maken.
Voor beeldvorming voorafgaand aan een revascularisatieingreep heeft CE-MRA (contrast enhanced magnetic resonance angiography) de voorkeur. Een alternatief is CT-angiografie. Bij claudicatie intermittens kan men eerst nog een duplex-echografie overwegen.