Vaccins als eerstelijnstherapie
De laatste jaren is enorme vooruitgang gemaakt op het vlak van immunotherapie bij kanker, ook in de urologie.
Volgens James Gulley, die aan het hoofd staat van de afdeling klinische studies van de Amerikaanse NIH, heeft immunotherapie een immens potentieel, vooral in combinatie met andere behandelingen. De voordelen van vaccins en immunotherapie spreken voor zich. Het antwoord verschilt naargelang van de aandoening en bouwt een geheugen op. De respons treedt evenwel later in dan met een klassieke behandeling. Bovendien vergen immunotherapie en vaccins een functioneel immuunsysteem. De immuuncellen moeten precies gericht zijn tegen de tumor en moeten functioneel blijven in de omgeving van de tumor. Die rol kan bijvoorbeeld worden vervuld door T-lymfocyten, maar, aldus James Gulley, die T-cellen staan zelf onder controle van andere immuuncellen zoals de regulerende T-lymfocyten. Retrospectieve studies hebben aangetoond dat therapeutische vaccins bij prostaatkanker de tumorprogressie afremmen. Dat zou erop kunnen wijzen dat de respons op het vaccin adaptief en dynamisch is.
De tumor gevoeliger maken
De immuunrespons kan worden gewijzigd door toediening van radioactieve stoffen. Samarium 153 (153Sm) (Quadramet®) is actief op botmetastasen van verschillende soorten kanker. Het wijzigt bovendien het fenotype van de tumor en verhoogt de gevoeligheid voor cytotoxische T-lymfocyten. Door die eigenschappen te combineren met die van een therapeutisch vaccin, PSA-TRICOM®, zijn Gulley et al. erin geslaagd om de PFS significant te verhogen (van 1,7 maanden tot 3,7 maanden met de combinatietherapie) en het PSA-profiel te verbeteren bij patiënten met een castratieresistente, gemetastaseerde prostaatkanker.
Er is ook een rationele basis om immunotherapie en een hormonale behandeling te combineren aangezien blokkade van androgenen resulteert in een regeneratie van thymuscellen. In preklinische studies verhoogde de combinatie van een vaccin en enzalutamide de totale overleving zeer significant. Een sequentiële combinatie van enzalutamide en sipuleucel-T verlaagde de PSA-spiegel bij patiënten met een mCRPC tot een onmeetbaar laag niveau gedurende meer dan anderhalf jaar. Er zijn al auteurs die ervan dromen om gemetastaseerde prostaatkanker te genezen met een combinatie van vaccins en antiandrogenen. Er lopen meerdere studies in die zin.
De respons verbeteren ...
Een andere mogelijkheid is een combinatie van een vaccin en een CTLA-4-antagonist zoals ipilimumab. De CTLA-4-antagonist activeert de cytotoxische T-cellen en de T-geheugencellen zonder onderdrukking van de respons door de regulerende T-cellen. Madan (3) heeft een mediane overleving behaald van 34,4 maanden bij de patiënten die werden behandeld met de combinatie vaccin + CTLA-4-antagonist, versus 26,3 maanden. 73,3% van de patiënten was 24 maanden na de behandeling nog in leven tegen 53% in de andere groep.
James Gulley zei in zijn conclusie dat die gecombineerde behandelingen ook bijwerkingen veroorzaken. De oncologen van morgen moeten dus leren om die bijwerkingen op te vangen en moeten leren wanneer ze ze al dan niet mogen gebruiken en wanneer ze ze moeten combineren met andere standaardbehandelingen. De aanzet tot een nieuw specialisme: de immuno-oncologie?