Hervorming van de nomenclatuur: hoe vordert de werf?
Drie teams werken momenteel aan de grote hervorming van de nomenclatuur van de zorgverstrekkingen. Een 'titanenwerk', zo omschreef Jo De Cock, topman van het Riziv, het onlangs nog in Artsenkrant. De professoren Leclercq en Pirson (École de santé publique van de ULB: CR1ESPULB en GEDIS vzw) dienden een voorstel in bij het Riziv voor een nieuwe tarificatie van de honoraria en de werkingskosten. Een woordje uitleg.
"Het project voor de hervorming van de nomenclatuur heeft verschillende doeleinden. Het belangrijkste is na te denken over een meer evenwichtige prijsstelling voor medische verstrekkingen. Op termijn willen we tot een classificatie komen die een duidelijk onderscheid maakt tussen het tarief om de werkingskosten te financieren en de vergoeding voor de artsen", verduidelijkt professor Magali Pirson.
"Een betere classificatie maakt het ook mogelijk te plannen, epidemiologische en medisch-economische studies uit te voeren en vergelijkingen te maken met internationale studies... Momenteel kunnen we de Belgische nomenclatuur niet vergelijken met andere buitenlandse systemen."
Fase 1
De nomenclatuur omvat bijna 4.000 medische verstrekkingen. In 2019 kreeg het universiteitsteam van de professoren Leclercq en Pirson van het Riziv de opdracht om de classificatie van de medisch-chirurgische ingrepen (70% van de verstrekkingen) te herzien in het kader van fase 1 van de hervorming. Een team van de universiteit van Gent is belast met de classificatie van raadplegingen, adviezen en telegeneeskunde. De firma Moebius werkt aan de specifieke nomenclatuur voor laboratoria, radiotherapie, anatomopathologie...
"Met onze methode willen we de omschrijvingen van de 2.673 medische en chirurgische verstrekkingen standaardiseren en grondig herstructureren om zo de twee volgende stappen te kunnen uitvoeren, namelijk meer billijke honoraria voor artsen vastleggen en de werkingskosten op objectieve basis financieren. De omschrijving van de huidige nomenclatuur is onnauwkeurig, wat het niet mogelijk maakt om de werkingskosten zomaar af te zonderen, onder meer omdat de operatietechniek niet duidelijk wordt aangegeven. We hebben alle omschrijvingen herzien en heringedeeld. Voor elke code specificeerden we vooraf het orgaan, de handeling, de topografie en de methode... Aan de hand van deze criteria zal de moeilijkheidsgraad van een ingreep voor de arts niets steeds dezelfde zijn. In plaats van een classificatie per verstrekking hebben wij een systeem bedacht op basis van de grote medische apparatuur en tevens van de organen en de diagnostische of therapeutische verstrekkingen", verduidelijkt professor Magali Pirson.
De omschrijvingen van de huidige nomenclatuur zijn onnauwkeurig en maken het niet mogelijk de werkingskosten zomaar af te zonderen, onder meer omdat de operatietechniek niet duidelijk is aangegeven ' - prof. Magali Pirson
Het Riziv bestudeert momenteel hoe er nieuwe codes aan de omschreven niveaus kunnen worden toegekend. Die komen er in het Frans, Nederlands en Engels. Er werden ondertussen voorlopige codes toegekend, alsook ICHI-codes die internationale vergelijking mogelijk maken. "Wij hebben niets nieuws gevonden", "zegt professor Pol Leclercq. "De meest moderne classificaties, zoals die van de WHO, Frankrijk of Zwitserland, zijn op dezelfde principes gestoeld."
Tijdens fase 1 bezorgde het ULB-team van de École de la santé publique het Riziv om de vier maanden een analyse van 400 omschrijvingen. "We hebben zes loten ingediend. We hebben de volledige herziening van de classificatie eind mei afgerond", preciseert Prof. Leclercq. "De 2.673 basisformuleringen zijn omgezet naar 4.000. Dit deel van het werk is voltooid, maar het Riziv moet nog een reeks werkzaamheden uitvoeren en ook onze classificatie goedkeuren. De twee andere teams zetten tevens hun onderzoek verder. In principe moeten al onze werkzaamheden in december 2021 aflopen. Dat betekent dan het einde van de eerste fase."
Voor elk lot formuleringen heeft het Riziv deskundigen uit de verschillende specialismen bijeengebracht. Hun taak was de voorlopige indeling te valideren en hun mening te geven. "Over het algemeen is ons werk goed onthaald, maar het Riziv moet nog knopen doorhakken. Ligt ook nog op de plank: overlappingen elimineren en een definitieve methodologische gids opstellen. Al dit werk zou zes maanden in beslag nemen. De tweede helft van 2021 zal dus besteed worden aan verbetering en voltooiing van wat al is gerealiseerd", aldus Pol Leclercq. Het Verzekeringscomité van 31 mei heeft deze fase (1bis) goedgekeurd, gedurende dewelke GEDIS en het Riziv de opdracht zullen finaliseren.
Wanneer alle omschrijvingen door het Riziv gevalideerd zijn, moeten er aanvaardbare tarieven aan gekoppeld worden. "We dienen schalen van relatieve waarden op te stellen en dan voor elk van de nieuwe prestaties de waarde in euro's te bepalen. Dat werk zal allicht drie of vier jaar duren", stelt professor Leclercq.
Overgangsperiode
"Om de werkingskosten van de medische verstrekkingen te evalueren moeten we kunnen beschikken over de aantallen verstrekkingen die overeenkomen met de nieuwe nomenclatuur. Het idee van het Riziv, dat wij ook delen, is om de nieuwe nomenclatuur snel in te voeren. Maar hoe doen we dat als we alleen maar de oude tarieven hebben? Het plan is om - zonder ze te wijzigen - de tarieven van de oude nomenclatuur om te zetten in de nieuwe, zodat ziekenhuizen en privépraktijken zich met al deze codes vertrouwd kunnen maken. Dat zal een impact hebben op alle tarificatieprogramma's. Dat is een belangrijke fase met veel werk voor het Riziv en zijn IT-afdeling. Het doel is om deze klus te klaren tegen eind 2022", vervolgt Pol Leclercq.
Fase 2.1 en 2.2
Het Riziv had het GEDIS/CR1ESPULB-team gevraagd om een nieuw verslag op te stellen waarin de realisatie van de fases 2.1 en 2.2 wordt gedetailleerd, om zo tarieven toe te kennen aan alle medische en chirurgische handelingen voor de bezoldiging van artsen en voor de werkingskosten. "Het is aan het Riziv om dan te beslissen wie de leiding van deze opdracht op zich neemt,"zegt Prof. Leclercq. "In ons verslag zijn we voorzichtig. Wij geven aan wat onze studie wel en niet zal bestrijken. Wij moeten ons ervan bewust zijn dat deze operatie aanzienlijke veranderingen in de inkomsten van artsen en ziekenhuizen kan veroorzaken, zowel stijgend als dalend."
Ter voorbereiding van het verslag kon het ULB-team steunen op eerder werk in opdracht van het kabinet van Maggie De Block. "Toen moesten wij de waarde van de medische handeling en de werkingskosten berekenen voor 345 verstrekkingen uitgevoerd in het kader van de forfaits voor laagvariabele zorg. Dat was een soort voorbereidende oefening voor een hervorming van de nomenclatuur", haalt Magali Pirson aan.
Het team wil relatieve waarderingsschalen koppelen aan de medische verstrekkingen op basis van hun classificatie.
"Een prestatie die tien waard is bijvoorbeeld, kost tien keer minder medische inspanning dan een prestatie die honderd waard is. Wij zullen dit ook zo aanpakken voor de werkingskosten. Uiteraard is het onze taak om ervoor te zorgen dat deze waardeschalen op een wetenschappelijke basis steunen. Daarvoor onderzoeken we de wetenschappelijke literatuur om de relevante parameters te vinden: de duur van de ingreep, de complexiteit ervan, het opleidingsniveau van de arts, de risico's die eraan verbonden zijn... Deskundigen moeten dan waarden toekennen aan deze parameters. Deze experts moeten representatief zijn voor het gehele land en voor de verschillende soorten ziekenhuispraktijken. Dat alles zal gebaseerd zijn op gemiddelden. Het is een groot werk en wij rekenen erop om samen te werken met een Nederlandstalig team om dit tot een goed einde te brengen", vat Pol Leclercq samen. "Om de relatieve waardeschalen in euro's om te zetten, is het belangrijk dat we zicht hebben op de budgetten en de hoeveelheid aan prestaties. Maar momenteel omvat het budget voor medische honoraria zowel de werkingskosten als wat de artsen ontvangen", benadrukt Magali Pirson. "De bedoeling is om tot twee verschillende bedragen te komen. Om ze te verdelen moeten we dus kunnen beschikken over twee budgetten, één voor de artsen en één voor de werkingskosten. Het budget voor de artsen kan natuurlijk niet van het totale budget worden afgehouden door deze te verminderen met de werkingskosten, want voor sommige medische prestaties zijn de werkingskosten hoger dan de terugbetalingen".
"Nu is het aan de autoriteiten om aan de slag te gaan en knopen door te hakken. Dit is niet langer een taak voor de universiteiten, maar van het Riziv en het kabinet van minister Vandenbroucke", stelt prof. Leclercq. "Wij kunnen methodes voorstellen en toepassen om de prijsstelling transparanter en de tarieven 'eerlijker' te maken. Toch zijn die tarieven maar gedeeltelijk bepalend voor het inkomen van de arts, want we moeten ook kijken naar de forfaits en de geproduceerde volumes. Een toename van volumes kan voor een verstoring van het evenwicht zorgen tussen de inkomens van diverse specialisaties, terwijl de tarieven correct zijn. De inkomsten hangen af van het voorschrijfgedrag. En we moeten ook rekening houden met toeslagen en retrocessies aan ziekenhuizen. Het Riziv moet greep krijgen op deze verschillende elementen."
Wij kunnen methoden voorstellen en toepassen om de prijsstelling doorzichtiger en de tarieven 'eerlijker' te maken' - prof. Pol Leclercq
Relatieve waardeschalen
In zijn rapport stelt het team voor om voor elk specialisme een reeks prestaties te creëren die worden ingedeeld al naargelang de duur en de graad van complexiteit en risico. Die schalen zullen dan aan zoveel mogelijk artsen met dezelfde specialisatie worden toegezonden, zodat zij hun mening over deze criteria kunnen geven en zo nodig alternatieven kunnen voorstellen. De schalen zijn al vooraf ingevuld. Artsen kunnen antwoorden of ze akkoord gaan, de voorgestelde scores wijzigen of aangeven dat ze het niet weten. "Zodra dit valideringswerk is afgerond, zullen wij deskundigen in het vakgebied vragen om een keuze te maken. Vervolgens moeten we unieke scores produceren die de drie parameters bundelen", stelt Pol Leclercq.
We kunnen relatieve waardeschalen opstellen ofwel voor elk specialisme apart ofwel voor het geheel van de 4.000 prestaties, door de intradisciplinaire schalen samen te voegen. "Als we besluiten enkel intradisciplinair te werken, zullen we budgetten voor elk specialisme moeten vastleggen. Dit is erg moeilijk. Door interdisciplinair te werken zullen sommige specialismen winnen en andere verliezen. Het is aan het Riziv om te kiezen welk type schaal zal worden gebruikt", stipt Prof. Leclercq aan.
2024
Wat de timing betreft, hoopt het GEDIS/CR1ESPULB-team om de studie over de tarieven en werkingskosten tegen eind 2024 af te werken, naar de wens van de huidige minister. En dat op voorwaarde dat het Riziv de opdracht toevertrouwt aan het team van de École de la santé publique van de ULB. "Men heeft ons gevraagd om een offerte in te dienen in de vorm van een rapport. Het is nu afwachten of dit ambitieuze project over de herziening van de nomenclatuur spoort met de strategie die de minister en zijn kabinet de komende jaren vooropstellen, en met de middelen van de artsen, ziekenhuizen en personeel die het tijdens de pandemie erg zwaar te verduren hebben gehad."
Structurele hervorming van de Riziv-zorgnomenclatuur, voorstel voor de fases 2.1. en 2.2. Prof. P. Leclercq en Prof. M. Pirson
Werkingskosten
Fase 2.2 van de structurele hervorming van de nomenclatuur betreft de werkingskosten. "Een deel van de werkingskosten wordt gefinancierd door het BFM en een ander deel via medische honoraria", bevestigt Magali Pirson. "Wij willen de werkingskosten voor alle medische handelingen evalueren, ongeacht de financieringsbron. Afhankelijk van waar de handeling plaatsgrijpt, kan dezelfde prestatie worden gefinancierd door het BFM of via honoraria. Voorlopig is het Riziv van mening dat er geen verschil mag worden gemaakt tussen ambulante en ziekenhuistarieven, tenzij er objectieve elementen zijn die dit ondersteunen.
De werkingskosten bevatten de kosten van het technisch personeel bij de uitvoering van de medische handeling, van apparatuur, klein hersteriliseerbaar materiaal, bepaalde medische producten, implantaten, farmaceutische specialiteiten en bepaalde indirecte kosten.
GEDIS en CR1ESPULB willen voor elke medische verstrekking een gedetailleerde fiche van de werkingskosten opstellen. Hiervoor kunnen de onderzoekers gebruik maken van verschillende bronnen, waaronder statistieken van het Riziv en de kostenberekening van ziekenhuizen. "Eén van de moeilijkheden is de ziekenhuizen te vinden die over al deze informatie beschikken", zegt Magali Pirson. "Welke operatiekwartieren hebben een duidelijk beeld van de middelen die bij elke ingreep worden gebruikt? Dat zijn er niet veel, want het personeel scant niet alles wat niet factureerbaar is en rechtstreeks via B2 wordt gefinancierd. Sommige ziekenhuizen beschikken over een deel van deze informatie, maar dan moet dit nog gevalideerd worden. Wij zullen werken met een steekproef bij een aantal proefziekenhuizen in het noorden en het zuiden van het land. Niet steeds dezelfde instellingen, maar afhankelijk van de disciplines die geanalyseerd worden. We willen ook met professionals praten om erachter te komen wat er nu werkelijk wordt gebruikt. In de praktijk zal dat verschillen tussen ziekenhuizen onderling." Pol Leclercq: "De kosten kunnen variëren van ziekenhuis tot ziekenhuis omdat deze door de aankoopdiensten worden bepaald en ook de medische praktijken kunnen afwijken. De gegevens zijn niet zomaar in een handomdraai beschikbaar."
Hoe gaan ziekenhuizen reageren op de vraag om deel te nemen aan een grote kostenstudie? De sector gaat immers door zwaar weer wegens de pandemie. Bovendien liggen sommige van deze gegevens zeer gevoelig, daar zijn de gangmakers van dit project zich goed van bewust. "Wij werken al jaren positief samen met de ziekenhuizen voor de uitvoering van onze wetenschappelijke studies, het Pacha-project bijvoorbeeld. Wij begrijpen dan ook welke inspanningen het vergt om nuttige gegevens te registreren en hoe omzichtig die moeten worden geanalyseerd", beklemtoont prof. Pirson. "Wij hebben het Riziv duidelijk gemaakt dat er voor de ziekenhuizen die deelnemen een vergoeding moet tegenover staan, want zij dienen voor dit karwei middelen vrij te maken. Het zou tevens een vorm van erkenning zijn voor het geleverde werk", besluit Prof. Leclercq.
De werkingskosten zullen zowel in euro als in relatieve punten worden uitgedrukt. Op die manier kan het budget voor deze kosten - dat door het Riziv wordt aangeleverd - over het geheel van de punten worden verdeeld.