Nederlands ziekenhuis plaatst zwarte doos in OK
In de luchtvaartsector hebben zwarte dozen al vaak hun nut bewezen. In Nederland maken ze nu ook hun intrede in de medische wereld. Het AMC in Amsterdam installeert woensdag als eerste Nederlandse ziekenhuis een 'zwarte doos' in een van zijn twintig operatiekamers, zo meldt de Volkskrant. Chirurgen willen op die manier de patiëntveiligheid verhogen.
In die 'black box' worden alle de data opgeslagen die de apparaten in de operatiekamer meten: van bloeddruk, temperatuur en hartslag van de patiënt tot bewegingen van het OK-personeel en het aantal keren dat de operatiekamer open en dicht gaat. De computer markeert vervolgens een 'vlag' bij afwijkende momenten, die het operatieteam achteraf bespreekt.
Het systeem werd bedacht door dr. Teodor Grantcharov van het St. Michael's Hospital in Toronto. De feitelijke ontwikkeling gebeurde in samenwerking met luchtvaartmaatschappij Air Canada.
Opvallend: er worden ook video- en geluidsopnamen gemaakt, maar die belanden niet in het medische dossier van de patiënt schrijft de Volkskrant. Hetzelfde geldt voor de technische gegevens van de operatiekamer. Als er iets misgaat, zouden patiënten de opnamen - waarin de stemmen vervormd worden - in kwestie wel kunnen opvragen. In principe worden deze maar twee dagen bewaard, tot de analyse. Daarna worden ze vernietigd.
"We willen een veilige leeromgeving creëren voor het operatieteam", zegt chirurg Marieke Schijven van het AMC, die het project leidt. "Als onze zorgverleners het idee hebben dat gegevens zomaar tegen hen kunnen worden gebruikt, gaan ze het mogelijk bezwaarlijk vinden om in operatiekamer met de zwarte doos te werken."
Medische missers
In ons land is er al langer aandacht voor de vraag hoe ziekenhuizen fouten tijdens operaties kunnen vermijden. Uit onderzoek blijkt dat slechts een minderheid van de Vlaamse ziekenhuizen de checklistprocedure voor veilige heelkunde, zoals die opgesteld werd door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), nauwgezet volgt (zie Artsenkrant n°2413).
Ook de afgelopen maanden kwamen verschillende medische missers via de media naar buiten. Het AZ Jan Palfijn in Gent haalde bijvoorbeeld vorig jaar nog de pers toen een patiënt getuigde dat hij er aan het verkeerde been was geopereerd.
In Nederland pleitte minister van Volksgezondheid Edith Schippers vorige maand dat de Inspectie voor Volksgezondheid (IGZ) medische missers van ziekenhuizen online moet plaatsen. Door hun fouten openbaar te maken, kunnen organisaties van elkaars fouten leren is de achterliggende gedachte.