BSMO 2026 - CANCER DU SEIN 

Frapper fort, tout de suite… vraiment ?

 L’évolution rapide du paysage thérapeutique dans le cancer du sein métastatique a conduit à une multiplication des options médicamenteuses. Mais faut-il systématiquement administrer d’emblée le médicament le plus fort ?

 La question mérite d’autant plus réflexion qu’il est plus difficile de « désescalader » un traitement que de l’intensifier, surtout s’il est déjà remboursé. Avant d’administrer le médicament le plus puissant en première ligne de traitement, plusieurs paramètres méritent d’être étudiés.

 L’efficacité : une notion ambigüe…

« D’abord, il faut s’entendre sur ce que signifie “le plus puissant/efficace”, », a souligné le Dr Hans Wildiers, oncologue au Centre multidisciplinaire du sein de l’UZ Leuven, lors de son intervention au meeting annuel de la Belgian Society of Medical Oncology (BSMO) ^[1]. « Parlons-nous d’un meilleur taux de réponse ? D’une survie sans progression (PFS) plus longue ? D’une meilleure survie globale (OS) ? Un gain en PFS ne se traduit pas forcément par une meilleure OS ! »

 … à (parfois) relativiser

De plus, dans les études qui évaluent de nouveaux médicaments en première ligne de maladie métastatique, il est important de tenir compte des traitements administrés auparavant (en situation adjuvante) et ultérieurement : les patientes pouvaient-elles recevoir ce nouveau médicament en ligne ultérieure ? Un cross-over était-il possible et disponible dans l’étude ? Ces considérations aident à remettre en perspective les critères d’évaluation utilisés concernant l’efficacité d’un traitement. 

 Coûts et risques

Ensuite, l’utilisation précoce de thérapies intensives doit être mise en balance avec la charge financière qu’elles représentent pour la collectivité et, surtout, leurs toxicités. « L’impact sur la qualité de vie doit toujours être pris en considération, surtout en cas de maladie asymptomatique ou de faible charge tumorale. » Et pour cause : les approches réputées plus efficaces peuvent s’avérer plus toxiques.

 La question de l’attrition

Enfin, l’éventuelle incapacité d’une patiente à recevoir une ligne de traitement ultérieure pèse aussi dans la décision thérapeutique. Ce risque d’attrition varie selon le sous-type de cancer : entre 8,5 % à 18,4 % dans les HR+/HER2- et jusqu’à 49 % dans le triple négatif, selon les études ^[2]. « Le risque d’attrition peut être utilisé comme argument en faveur du médicament le plus fort en première ligne. Mais gardons à l’esprit que les études ne rapportent pas toujours tous les traitements antérieurs, que l’attrition peut avoir d’autres causes que la progression oncologique – notamment chez les patientes plus âgées – et que, justement, les autres causes possibles de décès sont une bonne raison de ne PAS administrer le traitement le plus “musclé” ! »

 Au cas par cas

En conclusion, le Dr Wildiers invite à rester critique face aux études cliniques de première ligne et aux critères d’évaluation utilisés. Il convient aussi de tenir compte des traitements administrés avant ou après lesdites études et des éventuels cross-overs. L’oncologue recommande aussi

• D’évaluer minutieusement les bénéfices et risques de chaque option ;
• De tenir compte de la durée de l’intervalle après un traitement adjuvant – plus il est court, plus il suggère une maladie agressive ;
• De chercher à préserver la qualité de vie,
• Et, last but not least, tenir compte des préférences des patientes

Références
1. Hans Wildiers, The only way is up ? Impact of systemic treatment sequence in the advanced breast cancer setting, BSMO 2026.
2. ESMO 2024 Hartkopf, ESMO 2025 Blondeaux, The Oncologist Punie 2025.