Obésité et diabète de type II : vers une approche multimodale
Problématique centrale de santé publique en 2026, l’obésité s’apparente à une nouvelle pandémie mondiale. Loin d’être considérée comme un simple trouble comportemental (comme c’était le cas par le passé), elle est maintenant reconnue comme une pathologie complexe, chronique, aux mécanismes biologiques et neuro-hormonaux de mieux en mieux établis.
Avant d’envisager toute thérapie médicale, il convient de rappeler l’importance cruciale d’une hygiène de vie saine, dont font partie l’activité physique, l’alimentation équilibrée et le respect du rythme circadien. Au-delà de ces recommandations primaires qui, dans de plus en plus de cas, ne suffisent pas à prévenir l’émergence de désordres métaboliques au sens large, existent plusieurs interventions dont les bénéfices sur la mortalité globale sont de mieux en mieux établis.
Les incrétinomimétiques
Les incrétines, agonistes hormonaux du GLP1 et du GIP, agissent sur la réduction pondérale principalement par le biais d’un mécanisme satiétogène (action hypothalamique). L’action endogène des hormones intestinales étant de très courte durée, l’intérêt des thérapies exogènes repose notamment sur leur demi-vie longue, qui peut aller jusqu’à une semaine. Les effets positifs des incrétinomimétiques sur la réduction pondérale (environ 15% pour le sémaglutide, 20% pour le tirzépatide) sont déjà largement établis, prouvés scientifiquement et particulièrement médiatisés.
Au-delà de cette composante, ces médicaments permettent une réduction des complications microvasculaires chez les patients diabétiques, ainsi que la régulation précoce du métabolisme glucidique (taux d’HbA1C réduit de 2,30% ; p<0,001 à 72 semaines de traitement pour le tirzépatide).
Plus récemment, l’étude ESSENCE (essai de phase III évaluant le sémaglutide dans la stéatohépatite associée à un dysfonctionnement métabolique) a permis de démontrer, à un an de traitement, une amélioration drastique du statut inflammatoire hépatique. Par conséquent, le sémaglutide est maintenant approuvé par la FDA aux États-Unis comme traitement de la MASH (anciennement NASH).
Le futur de la pharmacothérapie
Les analogues du glucagon (glucagon-AR) font depuis peu leur apparition dans les essais cliniques. Par augmentation de la lipolyse, de la dépense énergétique ainsi que par la mobilisation de la graisse hépatique, cette classe médicamenteuse semble avoir de beaux jours devant elle.
Ce constat a amené le développement de doubles agonistes GLP-1/glucagon-AR, démontrant en phase II une amélioration de la MASH sans aggravation de la fibrose hépatique, renforçant l’idée d’un effet hépatoprotecteur. Les triples agonistes (GLP-1, GIP et glucagon-AR) permettraient quant à eux de se rapprocher des résultats de la chirurgie bariatrique.
Ses limites
Les agonistes hormonaux, qu’ils soient simples, doubles ou triples, ont leurs propres limites : effets secondaires des traitements, reprise pondérale à l’arrêt, mauvaise observance thérapeutique, conditions de remboursement encore limitées notamment dans le cadre de l’obésité… Dans ce contexte, la chirurgie métabolique semble avoir encore tout son sens en 2026, comme le souligne le Pr Pattou du CHU de Lille.
La prise en charge de l’obésité tend ainsi à devenir multimodale. Chirurgie et traitements médicamenteux ne doivent certainement pas être opposés, mais intégrés dans une approche graduée et personnalisée. Et sans oublier la souvent nécessaire prise en charge psychothérapeutique, dans le cas de comportements alimentaires sans réelle association avec l’appétit (boulimie, grignotage...).
Référence
D’après un exposé des Pr Audrey Loumaye et François Pattou, Congrès d’hépato-gastroentérologie, Cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles, 17 janvier 2026.
