Cassation : l'appréciation du caractère esthétique d'une intervention incombe au médecin

Il appartient au médecin de déterminer en conscience si un soin est réalisé pour des raisons purement esthétiques, et donc si le patient peut ou non bénéficier d'une intervention de l'assurance-maladie. C'est ce que dit la Cour de Cassation.

La Cour de cassation s'est prononcée le 17 novembre 2025 sur le remboursement d'une intervention purement esthétique par l'assurance maladie.

L'arrêt a été rendu à la suite du pourvoi en cassation dirigé contre le jugement du juge de paix du canton de Diest du 4 janvier 2021. Celui-ci avait estimé qu'il appartient au médecin de déterminer, en honneur et conscience, si une prestation de soins peut donner lieu à une intervention de l'assurance-maladie lorsqu'aucune condition n'est mentionnée dans la description de la prestation au sein du code de nomenclature.

Absence de conditions de nomenclature

En vertu de l'article 34, alinéa 2, de la loi relative à l'assurance soins de santé et indemnités (loi AMI), l'assurance soins de santé n'intervient pas dans les prestations réalisées à des fins esthétiques, sauf dans les conditions fixées par le Roi, après avis du Comité de l'assurance.

À l'article 14, c), de la Nomenclature des prestations de santé, relatif aux prestations relevant de la spécialité de chirurgie plastique, figure sous le numéro de nomenclature 253573-253584 la "correction chirurgicale de l'oreille (deux oreilles) ".

Ce numéro de nomenclature ne comporte toutefois aucune condition. La Cour de cassation déduit de cette absence de conditions que ce numéro de nomenclature ne peut viser que des prestations qui ne sont pas de nature purement esthétique.

Le médecin juge en honneur et conscience

En considérant qu'il appartient au médecin de déterminer, en honneur et conscience, si une prestation de soins peut donner lieu à une intervention de l'assurance lorsqu'aucune condition n'est mentionnée dans la description de la prestation du code de nomenclature, le juge de paix indique qu'il revient au médecin, lors de la planification de l'intervention et en vue de l'application de la loi AMI, d'apprécier si l'intervention envisagée poursuit ou non un objectif purement esthétique.

La Cour de cassation ne statue pas sur les faits

Dans un litige relatif au remboursement de prestations par l'assurance maladie, le juge de paix apprécie souverainement les faits, à savoir quel était ou quels étaient les objectifs de la prestation de correction chirurgicale des oreilles.

Dès lors qu'il s'agit d'un examen des faits, la Cour de cassation ne peut se prononcer à ce sujet.

L'arrêt a été publié dans le Rechtskundig Weekblad 2025-2026 du 28 février 2026.