La polypil est recommandée pour la prévention secondaire dans les directives de la SEC
La polypil Trinomia 40, qui combine 100 mg d’acide acétylsalicylique, 40 mg d’atorvastatine et 2,5, 5 ou 10 mg de ramipril, est disponible en Belgique depuis le 1er juin pour la prévention secondaire des événements cardiovasculaires. Le Journal du Médecin a recueilli l’avis du professeur Thomas Vanassche (UZ Leuven) sur ce type de stratégie, tout en définissant clairement la priorité thérapeutique.
Le Journal du Médecin : Professeur Vanassche, dans quelle mesure est-il important d’accorder une attention particulière à la prévention secondaire des maladies cardiovasculaires en Belgique ?
Professeur Thomas Vanassche : C’est effectivement un thème très important. Les patients qui souffrent déjà de maladies cardiovasculaires présentent évidemment un risque très élevé de développer de nouveaux problèmes, car ils ont déjà une athérosclérose symptomatique. Dans l’idéal, nous misons sur la prévention primaire pour éviter un premier événement, mais de nombreux patients ne se présentent qu’après avoir déjà subi un infarctus du myocarde ou un AVC. Dès qu’ils entrent dans la phase de prévention secondaire, il est très important de procéder à un contrôle strict des facteurs de risque cardiovasculaire.
JDM : Quels sont selon vous les facteurs de risque les plus importants dans la prévention cardiovasculaire secondaire ?
TV : Bien entendu, l’aspirine à faible dose est utile dans ce contexte. Mais il est probablement encore plus important de réduire autant que possible le taux de LDL-C. Cet aspect est encore souvent sous-estimé, alors qu’une telle baisse peut stopper la progression de l’athérosclérose, stabiliser les plaques et donc aussi réduire le risque de thrombose. À long terme, l’arrêt de l’athérosclérose et la stabilisation de la plaque sont essentiels. Pour cela, nous devons maintenir le LDL-C aussi bas que possible. Des études montrent en effet qu’à partir de valeurs inférieures à 55-50 mg/dL, le nombre de plaques diminue et leurs caractéristiques évoluent vers des lésions plus stables. La dose maximale tolérée d’une statine puissante, souvent en association avec l’ézétimibe, est donc essentielle. Enfin, il faut bien entendu aussi contrôler l’éventuelle hypertension artérielle, et un inhibiteur du système rénine-angiotensine (RAAS) est indiqué en phase de récupération après un infarctus du myocarde ou en cas d’insuffisance cardiaque.
JDM : Quelle est selon vous la place d’une polypil comme Trinomia 40 dans un tel contexte ?
TV : Lors d’un premier événement cardiovasculaire majeur, le patient concerné est souvent confronté pour la première fois à la nécessité d’une polymédication. Cela constitue un problème majeur en termes d’observance thérapeutique. Il faut faire comprendre au patient que suivre l’ensemble du traitement est très important pour éviter un nouveau problème grave.
Différentes études ont montré, chez de tels patients, que la prescription d’un plus petit nombre de comprimés améliore l’observance. Cela démontre l’importance des résultats de l’étude randomisée SECURE (1), réalisée chez des patients ayant subi un infarctus du myocarde et qui recevaient soit une combinaison fixe d’une statine, d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) et d’aspirine dans un seul comprimé, soit le traitement habituel recommandé mais non combiné (plusieurs comprimés). Les patients ayant pris une polypil ont présenté une meilleure observance thérapeutique et, plus important encore, cela s’est traduit par un nombre réduit de nouveaux événements cardiovasculaires.
JDM : Existe-t-il des cas où il serait indiqué d’ajouter un médicament complémentaire à Trinomia 40 ?
TV : Étant donné que nous voulons abaisser autant que possible le LDL-C en prévention secondaire, nous allons en principe commencer par administrer une forte dose de statine puissante (atorvastatine 80 mg ou rosuvastatine 40 mg), souvent en association avec l’ézétimibe. En Belgique, nous ne disposons malheureusement pas d’une combinaison fixe contenant une dose plus élevée d’une statine puissante. Une préparation combinée avec une dose plus faible de statine ne constitue donc pas le traitement de première intention en tant que thérapie unique. Néanmoins, une combinaison de comprimés avec une association fixe peut aider à réduire le nombre total de comprimés pour un patient.
Plus le traitement est simple pour le patient, plus il peut sauver de vies, comme l’a clairement montré SECURE avec la diminution significative du risque de mortalité cardiovasculaire par rapport aux traitements non combinés.
L’étude SECURE, une référence reconnue par la Société Européenne de Cardiologie dans ses recommandations
L’étude de phase 3 SECURE, randomisée et contrôlée, a inclus environ 2.500 patients âgés ayant récemment subi un infarctus du myocarde. Dans le but d’assurer la prévention secondaire de nouveaux événements cardiovasculaires majeurs, ces patients ont été randomisés en un groupe recevant une combinaison fixe de 100 mg d’aspirine, 20 ou 40 mg d’atorvastatine et 2,5, 5 ou 10 mg de ramipril, et un groupe recevant un traitement par médicaments séparés, également conforme aux recommandations de la SEC.
Le critère principal d’évaluation était l’efficacité, mesurée par la survenue d’événements cardiovasculaires majeurs (MACE, major adverse cardiovascular events), incluant les décès d’origine cardiovasculaire, les infarctus non fatals, les AVC ischémiques non fatals et les revascularisations.
Aucune différence n’a été observée entre les deux groupes concernant les traitements concomitants.
Les résultats ont montré une réduction de 24 % du risque relatif de MACE avec la polypil, en comparaison avec le traitement habituel, tandis que le risque de mortalité cardiovasculaire diminuait de 33 %. Les différences entre les deux groupes sont apparues rapidement après le début de l’étude (voir figure).
Fréquemment citée dans la littérature, SECURE a contribué aux directives 2023 de la Société Européenne de Cardiologie pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus, l’utilisation de la polypil y étant recommandée avec un niveau de preuve IIaB (2).
Références :
1. Castellano JM et al. Polypill Strategy in Secondary Cardiovascular Prevention. N Engl J Med. 2022 Sep 15;387(11):967-977. doi: 10.1056/NEJMoa2208275
2. Byrne RA et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191
