Plan d'action en matière de contrôle des soins de santé
Le nouveau "Plan d'action en matière de contrôle des soins de santé 2026-2030" contient de nombreuses initiatives qui concernent les prestataires de soins de santé individuels et les établissements de soins de santé. Voici ce qui concerne les hôpitaux.
Le "Plan d'action en matière de contrôle des soins de santé" pour la période 2026-2030 est une initiative conjointe de l’INAMI, du SPF Santé publique, de l’AFMPS et des organismes assureurs (OA), réunis au sein du Collège intermutualiste national (CIN) et de l’Agence intermutualiste (AIM).
Le plan d’action adopte une conception large de la notion de « contrôle ». Il couvre des activités relatives tant à la qualité des soins et aux comportements de facturation qu’aux inspections obligatoires. Cette approche va donc au-delà de la lutte contre la « fraude » au sens strict, qui se limite aux actes intentionnels commis par des institutions, fournisseurs, producteurs, prestataires de soins, patients ou assurés.
Un plan d’action distinct consacré aux "soins appropriés" est également en cours d’élaboration par la cellule nouvellement créée, dite « Appropriate Care », au sein de l’INAMI.
Voici ce qui concerne plus particulièrement les hôpitaux.
Suppléments d'honoraires
L’INAMI et les organismes assureurs reçoivent des plaintes concernant des prestataires de soins qui ne respectent pas les interdictions de facturation de suppléments d'honoraires, ou tentent de les contourner (en matière de prestations de radiologie, par exemple).
Certaines interdictions relèvent de la réglementation relevant de la compétence du SPF Santé publique, tandis que d’autres font partie de la réglementation relevant de la compétence de l’INAMI. Le SPF Santé publique et l’INAMI examineront comment renforcer la coopération en matière de contrôle.
Les organismes assureurs via le CIN (Collège intermutualiste national) contribueront à cet objectif en fournissant à l’assuré un aperçu de l’ensemble des facturations effectuées par les prestataires de soins.
Orthèses
Actuellement, le matériel orthopédique préfabriqué (orthèses) est remboursé sur la base de descriptions parfois très imprécises, et non sur la base de matériel disposant d’une référence précise.
« Compte tenu de la liberté dont disposent les techniciens orthopédistes dans l’interprétation des prescriptions, la qualité de certaines livraisons est aléatoire et discutable, ce qui entraîne un manque d’efficacité, un déficit de qualité et un manque d’adhésion du patient, conduisant à la prescription de nouvelles orthèses plus coûteuses et, par conséquent, à des dépenses supplémentaires », indique le plan.
En outre, les montants de remboursement sont parfois très élevés par rapport au matériel effectivement livré, alors que le prix d’achat pour le technicien orthopédiste peut être très faible.
L’INAMI établira une liste détaillée de toutes les références des dispositifs orthopédiques préfabriqués remboursables par code de nomenclature, comme c’est déjà le cas pour la bandagisterie (stomie, prothèses mammaires, bas de contention, produits d’incontinence, etc.).
Surfacturation des médicaments
Une harmonisation et un renforcement des contrôles au niveau de la surfacturation des médicaments dans les hôpitaux seront mis en place entre les organismes assureurs.
Matériel corporel humain
Le règlement 'SoHO' impose des exigences strictes en matière de traçabilité, d’autorisation et d’inspection des substances d’origine humaine. L’Audit interne fédéral a déjà constaté dans ce domaine un déficit structurel de capacité d’inspection au sein de l’AFMPS, empêchant le respect des délais légaux d’inspection.
L’AFMPS sera dès lors renforcée par l’engagement de huit inspecteurs spécifiquement dédiés au domaine du matériel corporel humain.
Fertidata sera étendue dans le cadre du nouveau projet de loi visant à lever l’anonymat des donneurs.