De aanpak van huidkankers

Daar waar carcinomen meestal pas op latere leeftijd opduiken, kunnen melanomen zich op elke leeftijd ontwikkelen. Wat houdt de behandeling van huidtumoren in? Hoe groot is het risico op recidieven en wat zijn de risicofactoren?

B asaalcelcarcinomen zijn de meest voorkomende huidkankers. Deze tumoren van de opperhuid zijn onder te verdelen in diverse subtypes: een grijsachtige, glazige papel - die parel wordt genoemd - vormt het voornaamste letsel van de nodulaire vorm. Als we een rode vlek zien die zich steeds verder van het centrum weg uitbreidt op een bedekte huidzone, dan kunnen we denken aan een superficieel basocellulair carcinoom. Een harde, glanzende vlek, die gelijkt op een wit litteken, wijst in de richting van een sclerodermiforme vorm. Deze klinische subtypes kunnen donker verkleuren of zelfs verzweren. Dermatologen delen basaalcelcarcinomen ook in volgens hun histologische vorm om hun prognose te kunnen inschatten. De plaveiselcelcarcinomen of spinocellulaire carcinomen groeperen de kwaadaardige tumoren van de opperhuid die zich onderscheiden van de basaalcelcarcinomen door hun squameuze celdifferentiatie. De voorlopers van de tumoren zoals een actinische keratose of de ziekte van Bowen kunnen ontstaan als gevolg van een desorganisatie van het epiderm. Deze letsels evolueren niet systematisch tot een carcinoom, maar moeten toch goed opgevolgd worden, rekening houdend met de kenmerken van de patiënt (leeftijd, overige aandoeningen...). Melanocytaire tumoren ( melanomen) ontwikkelen de novo of vanaf een bestaande naevus - vanaf melanocyten waarvan de vermenigvuldiging ongecontroleerd wordt. Op basis van klinisch-pathologische criteria kunnen meerdere soorten huidmelanomen worden onderscheiden: superficieel spreidend maligne melanoom, lentigo maligna melanoom, acraal melanoom, nodulair melanoom, ongepigmenteerd melanoom,... De incidentie van het maligne melanoom stijgt zeer sterk. De graad van kwaadaardigheid van een letsel wordt bepaald door de meting van de Breslow-dikte. Een vroegtijdige diagnose is belangrijk voor de behandeling. Bij bepaalde wijzigingen in het uitzicht van een naevus of moedervlek, volgende de zogenaamde abcde-regel: Asymmetry (asymmetrie), Border (rand), Color (kleur), Diameter (diameter) en Evolution (evolutie), is het noodzakelijk een arts te raadplegen. Symptomen zoals spontaan bloeden of snelle uitbreiding moeten eveneens de nodige aandacht krijgen.

Risicofactoren

Blootstelling aan de zon - kort maar herhaaldelijk en vooral vanaf de kinderleeftijd, waardoor talrijke mutaties van het gen p53 optreden - vormt de belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van huidkankers. Chemische stoffen (arseen, polycyclische koolwaterstoffen), onderdrukking van het afweersysteem, aftakeling van de natuurlijke afweer, polychemotherapie, evenals bepaalde fototypes bevorderen de ontwikkeling van carcinomen. Tabak, infecties met het humaan papillomavirus, een litteken, een huidontsteking, een precursor kunnen eveneens de verdere evolutie van de epidermale desorganisatie tot een plaveiselcelcarcinoom bevorderen. De fototypes I en II (lichte huid), het aantal moedervlekken en familiale antecedenten verhogen het risico op het ontstaan van melanomen.

Recidieven

De kans op recidieven zal afhangen van de omvang van het letsel, de dikte en de lokalisatie ervan. Wat de basaalcelcarcinomen betreft, hebben carcinomen rondom de neus, de oogleden en de oren de grootste kans op recidieven, evenals sclerodermiforme, infiltrerende en basosquameuze vormen die een belangrijkere subklinische uitbreiding kennen. De ontwikkeling van metastasen is zeer zeldzaam en de mortaliteit waarmee een carcinoom gepaard gaat zeer laag. Wat de plaveiselcelcarcinomen betreft, hebben de niet volledig geïsoleerde aantastingen rondom lichaamsopeningen de grootste kans op recidieven, net als de vormen die ontstaan op een litteken van een brandwonde, ulcus of ontsteking. Deze tumoren kunnen uitzaaien via de lymfebanen waardoor elders in het lichaam metastasen kunnen optreden. Voorts moet men ook rekening houden met andere risicofactoren zoals diepe infiltratie, perineurale invasie, immunosuppressie... Melanomen hebben heel veel kans zich uit te breiden in de huid, met aantasting van de lymfeknopen en aanwezigheid van metastasen in de ingewanden. De overleving zal afhangen van de snelheid waarmee wordt ingegrepen.

Chirurgie en radiotherapie

Voor alle soorten huidtumoren is de eerstekeuzebehandeling het heelkundig verwijderen van de tumor. Om zeker te zijn dat het letsel in zijn geheel wordt verwijderd, zal de chirurg ook een deel van de omringende gezonde huid wegsnijden. Indien het omwille van functionele of esthetische redenen onmogelijk is deze veiligheidsmarges te respecteren, kan de heelkundige ingreep in twee tijden gebeuren. Bij carcinomen vormt radiotherapie een alternatief indien een heelkundige ingreep onmogelijk is (carcinoom van grote omvang, aantasting van de botten,...). Vroegtijdige omkeerbare nevenwerkingen (erytheem, schilferende huid, verzwering...) en onomkeerbare (atrofie van de huid, pigmentwijzigingen, vernietiging van haarfollikels en zweetklieren, subcutane sclerose...) maar laattijdige veranderingen kunnen zich voordoen. Deze techniek is niet aan te bevelen bij patiënten jonger dan 60 en op bepaalde lokalisaties (oren, handen, voeten, benen, geslachtsorganen...).

Basaalcelcarcinomen

Bij basaalcelcarcinomen kan cryochirurgie met vloeibaar stikstof een alternatief vormen in geval de twee voornaamste technieken falen en wanneer het om oppervlakkige, nodulaire en beperkte letsels gaat. Curettage-elektrocoagulatie laat toe de carcinomen te vernietigen door het verschil in consistentie tussen het tumoraal weefsel en de gezonde huid. Deze techniek kan overwogen worden voor carcinomen met een gering risico op recidieven en van kleine omvang. Dynamische fototherapie omvat het lokaal aanbrengen van een fotosensibiliserende stof (methylaminolevulinaat, een heemprecursor die gemetaboliseerd wordt tot protoporfyrine) die zal geactiveerd worden door een spectrum van 570-680 mm en door een fotochemische reactie een selectieve vernietiging van de tumorcellen zal uitlokken. Contactdermatitis en een branderig gevoel kunnen optreden op de plaats van toepassing. De resultaten op lange termijn van deze recente techniek zijn nog niet gekend. De lokale toepassing van 5-fluorouracil, een antineoplastisch cytostaticum, gedurende drie weken blijkt werkzaam bij bepaalde vormen. Een ontstekingsreactie op de behandelingsplaats is mogelijk en een bloedcontrole is aanbevolen. Het product mag niet worden toegepast wanneer de patiënt een antivirale behandeling volgt met nucleoside-analogen. De lokale toepassing van imiquomod - een immunomodulerende molecule die de synthese van cytokines uitlokt die een rol spelen bij de regulatie van de celgemedieerde immuniteit - kan lokale (jeuk, korstvorming, infectie) en algemene nevenwerkingen (lumbalgie, lymfadenopathieën) uitlokken. De behandeling duurt 6 weken à rato van 5 contacten (minstens 8 uur) per week.

Plaveiselcelcarcinomen

Voor de spinocellulaire vormen kan interstitiële radiotherapie worden toegepast, die erin bestaat holle plastic buisjes in de tumor aan te brengen waarin iridium 192-draden kunnen worden aangebracht. Deze techniek veronderstelt een korte opname van de patiënt in een gespecialiseerde ziekenhuisdienst. Systemische chemotherapie met cisplatine of 5-fluorouracil kan als adjuvante of palliatieve behandeling overwogen worden bij zeer uitgebreide, niet-opereerbare of zelfs gemetastaseerde vormen die zich voornamelijk op de hoofd-halsas bevinden. Cetuximab, dat een sterke affiniteit bezit voor de receptoren van de epidermale groeifactor (EGFR), kan de celrijping inhiberen. Deze molecule wordt gebruikt in combinatie met chemotherapie en radiotherapie. Deze systemische behandeling gaat gepaard met talrijke nevenwerkingen (reactie op het infuus, huidreacties, verstoring van de elektrolytenbalans, neutropenie,...)

Melanocytaire tumoren

Bij melanocytaire tumoren met uitzaaiingen kan systemische chemotherapie - dacarbazine, nitrosourea ( fotemustine, lomustine, carmustine) of cisplatine - resultaat geven voor wat betreft de letsels ter hoogte van de huid, de onderhuid, de ganglia en de longen. In geval van polychemotherapie moet na fotemustine een interval van 24 uur gerespecteerd worden vooraleer dacarbazine toe te dienen om onderdrukking van de ademhaling te voorkomen. Levertoxiciteit is bij de toediening van dacarbazine niet uit te sluiten. De nitrosourea bezitten bloedtoxiciteit en gaan interageren met bepaalde geneesmiddelen (fenytoïne,...). Adjuvante immunotherapie met interferon alfa heeft een antitumorale werking - via een werkingsmechanisme dat nog onbekend is - op de uitgezaaide vormen, maar gaat gepaard met heel wat nevenwerkingen (pseudogrippaal syndroom, psychiatrische stoornissen, oftalmologische problemen...). De toediening van interleukine-2 (IL2) wordt eveneens bestudeerd. Bij bepaalde vormen wordt radiotherapie overwogen. De doeltreffendheid van de toegepaste behandeling wordt beoordeeld op basis van de overleving van de patiënten op 5 jaar. Een degelijke follow-up met minstens een jaarlijkse controle bij een dermatoloog is noodzakelijk omwille van het risico op recidieven of op de ontwikkeling van andere soorten huidtumoren.