AK Academy Genderdiversiteit (2)

Viriliserende chirurgie

Viriliserende (genderconfirmerende) chirurgie begint meestal met een mastectomie. Voor genitale genderconfirmerende heelkunde bestaan er verschillende technieken, naargelang de wensen van de zorgvrager.

Omdat trans mannen het vaak psychisch moeilijk hebben met het aanvaarden van hun borsten (= genderdysforie) en/of het naar de buitenwereld moeilijk is om als man met een vrouwelijk borstreliëf aan te treden, kan de subcutane mastectomie zeer vroeg in het zorgtraject plaatsvinden: de ingreep kan worden uitgevoerd nog voor de aanvang van de hormoonbehandeling, zolang er eerst een sluitend traject met de psycholoog is doorlopen.

“Redelijk wat trans mannen vinden dat mastectomie volstaat en wensen geen verdere viriliserende chirurgie”, zegt prof. Marlon Buncamper (plastisch chirurg, genderteam UZ Gent). “Ze kunnen verschillende redenen hebben om geen genitale heelkunde te wensen. Soms is dat gewoon omdat ze na mastectomie verder kunnen met hun lichaam zoals het is. Andere mannen vinden genitale heelkunde te riskant, hoewel chirurgen daar intussen een rijke ervaring mee hebben opgebouwd.” In het UZ Gent is de subcutane mastectomie een frequente ingreep bij trans mannen. “We voeren wekelijks vier tot vijf van die ingrepen uit”, becijfert prof. Buncamper.

Faciale genderconfirmerende heelkunde is meestal niet nodig bij trans mannen, omdat de testosteronbehandeling voldoende virilisatie in het gezicht teweegbrengt. Soms wordt liposuctie toegepast om de heupen te versmallen.

Keuzehulp

De genitale genderconfirmerende chirurgie wordt tijdens een informatiesessie uitgelegd, waarna de psycholoog de compatibiliteit van de verschillende opties met de wensen van de zorgvrager bekijkt.

Hysterectomie gekoppeld aan ovariëctomie is technisch geen moeilijke ingreep, maar als een colpectomie nodig is, dan is kennis van de verdere ingrepen van groot belang. Eventuele kinderwens moet ook eerst met de patiënt worden doorgesproken. Als er sprake is van kinderwens, is cryopreservatie van eicellen een mogelijkheid. Sommige trans mannen willen echter zelf een kind baren, wat betekent dat de baarmoeder en de ovaria ter plaatse blijven, ten minste tot de kinderwens ingelost is.

In verband met de genitale heelkunde sensu stricto bestaat er een geïnformatiseerde keuzehulp, die de zorgvrager invult. De keuzehulp is opgesteld via overleg tussen artsen en zorgvragers, en omvat vragen zoals: is het kunnen penetreren van je partner belangrijk voor jou? En hoe belangrijk zijn littekens? Als de persoon naar een sauna wenst te gaan, is het immers mogelijk dat littekens als storend worden ervaren. Een ander essentieel criterium voor het bepalen van het verdere beleid is: hoe belangrijk is staand plassen voor de zorgvrager? Aan de hand van de antwoorden die de zorgvrager geeft, suggereert het algoritme de meest geschikte optie voor genitale transitie. “Als de zorgvrager daarna op de polikliniek komt, overlopen wij de antwoorden en wensen nog eens en maken een gedeelde beslissing”, aldus prof. Buncamper.

Metadoioplastiek

Sommige personen wensen vooral dat hun vagina wordt verwijderd. In dat geval kan men zich beperken tot een metadoioplastiek (constructie van een micropenis). Deze techniek bestaat in het verlengen van de clitoris met behulp van de huid van de labia minora. Met de labia maiora wordt een scrotum vervaardigd.

Metadoioplastiek kan worden uitgevoerd met of zonder verlenging van de urethra. Bij de variant zonder verlenging van de urethra mondt de urethra rechtstreeks in het perineum uit, achter (dorsaal van) het scrotum – de monding blijft op haar oorspronkelijke plaats zitten. Wenst de persoon rechtopstaand te kunnen plassen, dan wordt de urethra verlengd met weefsel van de labia minora en onderaan de micropenis bevestigd.

Een belangrijk voordeel van de metadoioplastiek is dat de natuurlijke gevoeligheid van de glans behouden blijft. De micropenis is erectiel, maar door zijn kleine afmetingen niet geschikt voor penetratie. “De micropenis heeft de afmetingen die men vaststelt bij een prepuberaal jongentje”, verduidelijk prof. Buncamper. “Bij metadoioplastiek zonder verlenging van de urethra kan men een iets langere micropenis construeren, omdat er in dat geval geen weefsel nodig is voor de verlengde urethra.” Na metadoioplastiek zijn er vrijwel geen littekens aanwezig.

Falloplastiek

Wenst de persoon penetratieve seks te kunnen hebben, dan is falloplastiek een optie. Ook hier bestaan er twee varianten: met of zonder verlenging van de urethra.

Falloplastiek met verlenging van de urethra wordt uitgevoerd met behulp van een huidflap die wordt losgemaakt uit de voorarm, met zenuwen en bloedvaten (radialisflap, radial forearm flap of RFF). “Daarmee maken we een tube within a tube”, legt prof. Buncamper uit. “De flap wordt tweemaal om zichzelf gewikkeld, zodat er aan de binnenkant een urethra ontstaat, en aan de buitenkant een schacht.” Voorafgaande epilatie van de huid die de urethra vormt, is nodig.

Voor het verkrijgen van de tactiele gevoeligheid en het verbeteren van de erogene gevoeligheid worden er met microscopische chirurgie zenuwverbindingen aangelegd. De clitoris wordt volledig gedenudeerd (van huid ontdaan). De nervus dorsalis clitoris wordt aan één kant losgemaakt en verbonden met de huidzenuw van de radialisflap, voor de erogene gevoeligheid.

Daarnaast wordt de flap verbonden met de nervus inguinalis, voor de tactiele/protectieve gevoeligheid. De bloedvaten van de flap worden microchirurgisch aangesloten op de arteria femoralis, respectievelijk de vena saphena magna. Falloplastiek wordt toegepast bij personen die littekens (op de voorarm) minder storend vinden.

'Zorgvragers zien soms af van urethraverlenging omdat de belangrijkste problemen na falloplastie daarvan afkomstig zijn, onder vorm van fistels en stricturen'

Als verlenging van de urethra niet gewenst is, kan een flap uit het bovenbeen (anterolateral tigh flap, ALT) volstaan. De huid wordt andermaal losgemaakt met bloedvaten en zenuwen, en getunneld tot boven de pubis, van waaruit een peniskoker wordt geconstrueerd. Dat kan alleen als het bovenbeen dun genoeg is, anders komt men uit bij een te brede fallus. In sommige gevallen wordt een huidflap uit de flank afgenomen.

“Combinaties zijn mogelijk”, geeft Marlon Buncamper aan. “Als iemand geen uitgebreide littekens wil op de voorarm, maar wel een urethra in de fallus wenst, maken we doorgaans alleen de urethra met huid van de bovenarm, terwijl de schacht wordt geconstrueerd met een flap vanuit het bovenbeen of de flank – op voorwaarde dat de persoon slank genoeg is. Maar ook andere combinaties van flappen zijn mogelijk.”

“Zorgvragers zien soms af van urethraverlenging omdat de belangrijkste problemen na falloplastie daarvan afkomstig zijn, onder vorm van fistels en stricturen. Volgens de literatuur komen deze complicaties voor in 10 tot 50% van de gevallen. Meerdere operaties zijn nodig voor herstel daarvan. Falloplastiek is sowieso een complexe operatie. De urologen zijn als eersten aan zet om de urethra en scrotum op te bouwen. Daarna gaan wij als plastisch chirurgen aan de slag om de fallus zelf te construeren.”

Na falloplastiek (en ook na metadoioplastiek) kan in een tweede fase het scrotum worden opgevuld met prothesen. Bij gebruik van een erectieprothese (zie verder) komt het pompmechanisme soms aan één kant van het scrotum te zitten, waardoor slechts één aanvullende testisprothese wordt geplaatst.

Seksuele functie

Na falloplastiek is een orgasme mogelijk door het wrijven van de huid over de clitoris die in de neofallus geïncludeerd is en waarvan één zenuw intact werd gehouden. “Doordat er weefsel over de clitoris heen is geplaatst, is het gevoel echter niet hetzelfde als voordien. Het is een beetje zoals over de clitoris wrijven met een wattenstaafje”, aldus prof. Buncamper.

“Ten opzichte van het vrouwelijke orgasme ontbreken ook de contracties van de baarmoeder en de vaginale spieren, wat ook kan verklaren waarom het gevoel niet hetzelfde is.”

Voor het verkrijgen van een erectie zijn verschillende opties voorhanden. De meest frequente is de erectieprothese. Marlon Buncamper: “Een erectieprothese is een gebruiksvoorwerp en is daarom aan slijtage onderhevig. Erectieprothesen werden overigens oorspronkelijk ontwikkeld voor oudere mannen met erectieproblemen, die doorgaans minder seksueel actief zijn dan onze populatie. Bovendien hoort zo’n prothese ondergebracht te worden in de corpora cavernosa, die in het geval van een falloplastiek niet aanwezig zijn. Daarom is niet alleen het plaatsen moeilijk, maar blijft de prothese ook niet altijd op haar plaats zitten. Eén en ander verklaart dat de prothese kan verschuiven en pijn veroorzaken, of door veelvuldig gebruik breken. Als vreemd lichaam is de prothese ook onderhevig aan infecties. Redenen genoeg dus om bij een trans man geen erectieprothese te plaatsen.”

“Wat we trans mannen weleens zien doen, is een dubbel condoom over de fallus plaatsen, waardoor de fallus enigszins gaat stuwen en opzwelt. In de handel zijn instrumenten voorhanden die de penetratie kunnen bevorderen. De sleeve, bijvoorbeeld, is een soort rubberen omhulsel dat men over de penis heen schuift.”

Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel bent u vertrouwd met:
- De timing van subcutane mastectomie.
- De wens van sommige mannen om genderconfirmerende heelkunde te beperken tot mastectomie.
- Het gebruik van een geïnformatiseerde keuzehulp om de meest geschikte optie voor genitale genderconfirmerende heelkunde te bepalen.
- De indicaties en technische aspecten van metadoioplastiek.
- Het seksuele functioneren na metadoioplastiek.
- De indicaties en technische aspecten van falloplastiek.
- Het seksuele functioneren na falloplastiek.