Organisatie en financiering van intensieve zorg

KCE: “Veel bedden, maar weinig structuur”

De versnipperde intensieve zorg is dringend toe aan reorganisatie. Dat besluit het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) op basis van een grondige analyse van de organisatie en de financiering ervan.

Filip Ceulemans

Tijdens de COVID-19-pandemie werd voor iedereen duidelijk hoe essentieel een goed afgestemde en gecoördineerde intensieve zorgcapaciteit is om patiënten optimale zorg te bieden en de bredere ziekenhuisorganisatie efficiënt te laten functioneren. Maar ook buiten crisisperiodes speelt de dienst intensieve zorg een belangrijke rol. Een bed op intensieve zorg vraagt echter ook bijzonder veel middelen, zowel financieel als personeel. Elk bed vereist de inzet van veel hoogopgeleid personeel, wat gezien de krapte op de arbeidsmarkt nu al problematisch is. Het probleem zal de komende decennia alleen maar groter worden.

Aanzienlijke capaciteit

“Het wordt een uitdaging om voldoende capaciteit te blijven garanderen in een samenleving die ouder wordt en dus meer zorg nodig heeft, maar we moeten ook tegelijk de mensen met de nodige expertise vinden om deze zorg te leveren”, zet Ann Van den Bruel, algemeen directeur van het KCE, de problematiek op scherp. “Een deel van de oplossing kan mogelijk gevonden worden in een meer gestructureerde capaciteit.” Niet voor het eerst komt een KCE-studie tot de conclusie dat België over een aanzienlijke capaciteit beschikt, maar dat deze versnipperd is, niet gelijk verdeeld en onvoldoende gestructureerd.

In 2022 hadden 97 van de 99 acute ziekenhuizen in België minstens één intensieve zorgeenheid, verspreid over 119 ziekenhuissites. 29 ziekenhuissites hadden twee of meer eenheden. De sites met het grootste aantal eenheden (tot zeven) behoren meestal tot universitaire of grote algemene ziekenhuizen (met meer dan 450 erkende acute bedden).

De grootte van de eenheden varieert sterk. Een meerderheid van de eenheden (60,5%) had in december 2022 maximaal twaalf erkende bedden. Twee sites haalden het wettelijk minimum van zes bedden niet, terwijl de grootste eenheid maar liefst 84 erkende bedden had. In totaal telde ons land 1.978 erkende bedden voor intensieve zorg, dat zijn 17,1 bedden voor algemene intensieve zorg per 100.000 inwoners. Het verschil met andere Europese landen is langs beide kanten frappant: enerzijds Zweden (4,92 bedden), Nederland (5,74) en Engeland (7,01), anderzijds Frankrijk (21,17) en Duitsland (28,10).

Zorgintensiteit

Binnen België zijn er grote verschillen inzake gebruik en intensiteit van intensieve zorg. Het aantal verblijven per ziekenhuissite varieerde in 2022 van 124 tot 4.504. Ongeveer vier sites op tien registreerden minder dan 500 verblijven. In Wallonië lag het aantal verblijven per site lager dan in Brussel en Vlaanderen. Ook de bezettingsgraad kan fors verschillen. Kleinere sites kennen doorgaans een lagere bezettingsgraad (61%) en vertonen meer extreme waarden en grotere schommelingen in bedbezetting dan de grotere (69%) en universitaire sites (74%).

De analyse van het KCE toont een grote variatie in zorgintensiteit tussen zorgeenheden. In de eenheid met de zwaarste zorgintensiteit ligt die vijf keer hoger dan in de zorgeenheid met de laagste intensiteit. De zorgintensiteit ligt lager in ziekenhuizen met slechts één locatie en één intensieve zorgeenheid, en in kleinere ziekenhuizen. Een hogere zorgintensiteit, die nood heeft aan hoogtechnologische zorg, komt vooral voor n grotere en universitaire ziekenhuizen.

De mediane verblijfsduur op een intensieve zorgeenheid bedraagt net geen twee dagen. Spoedopnames leiden meestal tot een langere opnameduur (2,4 dagen) dan geplande opnames (1,2 dagen). Amper 2% van de verblijven duren langer dan 30 dagen.

Ziekenhuizen ontvangen geen aparte basisfinanciering voor intensieve zorg, maar krijgen per bed één basispunt uit het algemene budget van verantwoorde chirurgische, inwendige en pediatriebedden. Voorts ontvangen ziekenhuizen supplementaire punten voor intensieve zorg omwille van de hoge zorgintensiteit. Het aantal punten hangt af van drie elementen: aantal reanimatieverstrekkingen; de verhouding tussen intensieve zorgactiviteiten en totale zorgdagen (NRG-punten); en het percentage dagen dat patiënten op intensieve zorg doorbrengen. Het is voor het KCE en de stakeholders duidelijk dat het huidige financieringssysteem onvoldoende rekening houdt met de variërende niveaus van zorgintensiteit op de intensive care. De financiering is niet afgestemd op de complexiteit en diversiteit van het intensieve zorgaanbod.

Aanbevelingen

Het KCE pleit voor een duidelijke opsplitsing tussen twee niveaus van intensieve zorg met een gedifferentieerde functie: algemene intensieve zorg en gespecialiseerde intensieve zorg. De gespecialiseerde intensieve zorg fungeert als bovenbouw voor de algemene intensieve zorg. Een ziekenhuis dat gespecialiseerde intensieve zorg aanbiedt, moet op dezelfde vestigingsplaats ook algemene intensieve zorg aanbieden.

Voor elk niveau moeten duidelijke criteria worden uitgewerkt op basis van internationale standaarden. De criteria hebben betrekking op het soort opnames, infrastructuur en uitrusting, medische en verpleegkundige personeelsomkadering, de aanwezigheid van ondersteunende disciplines en normen voor kwaliteitsopvolging.

Het aantal en de geografische spreiding van elk niveau van intensieve zorg moet worden afgestemd op de geplande hervorming van het ziekenhuislandschap. Het KCE pleit ervoor voldoende schaalgrootte te garanderen voor de algemene intensieve zorg en stelt voor een minimumnorm van twaalf bedden per eenheid te vereisen.

Financiering

Inzake financiering stelt het KCE voor over te stappen op bedrag per opname (DRG-financiering). Het tarief per DRG moet een weerspiegeling zijn van de verantwoorde zorgkosten. Voor een correcte tariefbepaling per DRG is het essentieel om kostengegevens te verzamelen bij een representatieve steekproef van ziekenhuizen. Daarbij moet duidelijk worden vastgelegd welke directe en indirecte kosten worden meegenomen in de berekening.

Voor opnames die gedeeltelijk plaatsvinden op intensieve zorg kan het bedrag per DRG verhoogd worden met een toeslag (add on) om de hogere kosten te compenseren. Om recht te hebben op de toeslag dient wel aan een aantal voorwaarden voldaan te worden. Deze voorwaarden moeten worden uitgewerkt in samenwerking met de Belgische Vereniging voor Intensieve Geneeskunde en de beroepsvereniging van verpleegkundigen.

De ziekenhuizen krijgen van het KCE de aanbeveling om de beschikbare DRG-financiering strategisch in te zetten voor de uitbouw van een ‘medium care’ eenheid afgestemd op de specifieke zorgnoden en een case mix van het ziekenhuis. Ziekenhuizen met een relatief zwaardere case mix zullen via hun DRG-budget meer middelen genereren dan anderen op algemene middelen en deze middelen kunnen aanwenden voor de ontwikkeling van ‘medium care’ eenheden.

Ten slotte pleit het KCE voor de uitbouw van een datasysteem op landelijk niveau. De zo verkregen gegevens kunnen bijdragen tot een verbetering van de beleidsmonitoring, het crisisbeheer, het klinisch kwaliteitsbeheer en de capaciteitsplanning. Betrouwbare gegevens in één nationale databank zijn van essentieel belang.